預防宮頸癌根治術后帶管出院患者排尿功能障礙的研究進展

葉磊 許方蕾 陳蘭 張容 周捷

1同濟大學醫學院，上海 200092；2上海市第一人民醫院護理部 200080;3同濟大學附屬同濟醫院護理部，上海 200065

宮頸癌根治手術時切斷子宮主韌帶和子宮骶骨韌帶中的交感神經和副交感神經，可導致術后膀胱逼尿肌功能減弱,排尿困難〔1-4〕。其中尿潴留發生率較高，據報道〔5〕，國外發生率為 3.8%～21.0%，國內為2.6%～44.9%。如不及時進行有效的護理干預使膀胱自主排尿功能盡早恢復，將會有30.0%～70.0%的患者在14d內需要再次留置尿管〔6-7〕。由于留置導尿管時間較長，為縮短患者住院時間、節約住院費用，患者多數會選擇帶管出院。但長期留置尿管易增加泌尿系統感染發生率，出院前對患者進行康復宣教、后續護理及隨訪尤為重要。排尿功能障礙性疾病是指各種原因引起的排尿異常，以尿失禁、尿潴留、尿頻尿急、排尿困難等為主要癥狀的癥候群〔1〕。

1 宮頸癌根治術后發生排尿功能障礙的原因

1.1 手術原因

周靜等〔6〕研究顯示，宮頸癌根治術后尿潴留發生的主要原因是神經源性膀胱功能障礙。宋一一等〔8〕研究進一步提出，全麻手術后，宮頸癌根治手術患者的主韌帶、骶韌帶盆叢神經均受到損傷，排尿反射受到神經中樞系統抑制，易引起術后排尿困難。有研究顯示，由于宮頸癌根治手術原因，子宮、宮旁組織、主韌帶、宮骶韌帶和陰道的大面積切除，使膀胱失去了原有的機械支撐作用,造成盆腔空虛，膀胱的底部和尿道后段部分似漏斗狀，導致尿液聚集或排泄不充分而引起尿潴留、排尿困難、殘余尿量多等并發癥〔9〕。

1.2 尿路感染

黃同森等〔10〕研究顯示,廣泛全子宮切除術后患者留置尿管第14天的尿路感染率高達62.2%。此類感染直接影響尿液的排泄，可加重尿潴留，尿潴留又會引起尿路感染從而形成惡性循環〔11〕。因此留置尿管時間過長，尿路感染的發生率會增高，應采取措施防止尿路感染的發生。

1.3 膀胱功能鍛煉不足

唐俊花〔12〕研究顯示，系統性膀胱功能鍛煉可明顯降低術后尿潴留發生率,避免反復插尿管,降低醫源性感染的發生率,減輕患者痛苦，緩解心理壓力,提高患者康復的信心。

1.4 精神心理因素

患者往往在行子宮切除術時過度擔心手術情況，自身心理易受到嚴重創傷，易出現焦急、抑郁、躁動等一系列心理問題〔13-14〕。其次，術后長期留置尿管、傷口疼痛、恢復較慢可導致患者活動受限，自我形象紊亂。這些不良情緒會抑制逼尿肌的反射功能，同時影響膀胱括約肌和會陰部肌肉的活動，從而造成排尿功能障礙〔6〕。

1.5 年齡及藥物因素

林霖〔15〕對宮頸癌根治術后發生排尿障礙的患者進行相關因素分析顯示，年齡是危險因素之一，宮頸癌根治術后尿潴留、尿失禁發生率隨年齡增長而升高，宮頸癌根治術后發生排尿障礙與老年患者女性激素減少。機體抵抗力低下、腹肌及肛提肌收縮無力、盆底組織松弛等因素有關〔14〕。目前臨床所用的鎮痛泵中的藥物是嗎啡，雖鎮痛效果好，但也會產生一些副作用，它可以增加輸尿管平滑肌張力〔15〕。機體內長時間吸收嗎啡，可以使膀胱括約肌處于收縮狀態，抑制中樞神經系統功能〔16〕。

2 宮頸癌術后患者排尿功能障礙的研究進展

2.1 圍術期患者排尿功能障礙的預防護理進展

2.1.1健康教育 鄭峰娟等〔17〕提出將 “尿管溫馨護理卡”聯合“知信行”健康教育應用于宮頸癌根治術后患者膀胱功能訓練中，效果較好?！爸判小苯】到逃Ｊ绞悄壳拜^成熟的健康促進行為改變模式，是知識、態度、信念和行為的簡稱〔17〕。首先讓患者及家屬了解疾病相關知識，增加對醫護人員、治療方案、康復知識的信任度，并按照宣教要求形成自己的康復行為。具體包括：①增強患者對宮頸癌根治術的了解，以及術后護理導尿管的重要性；②教會患者導尿管觀察要點、注意事項，樹立康復護理的信念；③形成康復鍛煉行為：制定圍術期膀胱功能鍛煉計劃、個性化放尿訓練，并制定合理的飲水計劃、排尿日記〔17〕。

留置導尿管前由專科護士為患者會發放“尿管溫馨護理卡”，并講解護理卡上的內容，指導家屬及患者如何有效護理導尿管。溫馨卡片上的內容:(1)宣教術前留置導尿管的重要性；(2)術后導尿管如何進行自我觀察和護理：包括導尿管的固定和消毒護理的無菌原則、尿液顏色質量的觀察、尿路感染的預防觀察，如有異常及時通知醫護人員。(3)姬艷妮等〔18〕研究顯示，指導患者進行圍術期膀胱功能鍛煉，包括腹肌、盆底肌肉群訓練和屏氣、按壓法，效果較好。①腹肌訓練：術前2 d由經過培訓的專科護士進行一對一指導，囑患者進行深而大的呼吸，腹部在吸氣時收縮，并盡可能減緩呼吸速度，10 min/次，每日堅持2～3次〔18〕。術后第4天根據患者實際病情繼續上述訓練。②盆底肌功能鍛煉：術前2～3 d指導患者站、坐、臥3種體位時的盆底肌鍛煉方法?；颊咴诓皇湛s下肢、腹部肌肉的情況下，先收縮肛門，再收縮陰道、尿道，產生盆底肌上提的感覺，每次持續收縮3s以上，逐漸放松連續15～30 min，每天3次〔9〕；術后第3天按照上述方法繼續鍛煉，根據患者身體康復狀況循序漸進。③Valsalva屏氣法:協助患者取坐位、身體前傾位，腹部放松后開始收縮腹肌，同時向膀胱及盆底用力從而增加膀胱及盆底壓力促使尿液排出〔18〕；Crede手壓法: 囑患者雙手拇指放于髂嵴處，其余各手指放于下腹部膀胱區，先在膀胱區按摩，再用力向盆腔方向加壓，以間接增加膀胱內壓幫助其排尿〔19-20〕。(4)為患者進行個性化放尿訓練：有研究顯示，患者持續開放尿管7 d后,開始定時夾閉開放尿管,鍛煉膀胱收縮功能,根據患者的膀胱充盈度或有無尿意來決定放尿時間，并且循序漸進，鍛煉膀胱內外括約肌、逼尿肌的收縮和協調能力[18]。在放尿的同時,囑患者做排尿動作，如采用蹲廁法,使其產生排尿感和排空感,使留置尿管患者的排尿模式與正常排尿模式相似,促進膀胱功能及促進自主排尿的恢復。采取輔助措施促進排尿：聽流水聲、熱敷按摩下腹部等措施來誘導排尿；拔尿管時注意選擇膀胱充盈階段，并盡早鼓勵患者下床排尿〔21〕。(5)制定飲水計劃，排尿日記：張華妹等〔22〕研究為患者制定合理的飲水計劃、排尿日記〔21〕：由專職護士一對一地進行指導并督促患者定時定量飲水、定時排尿〔23〕,有計劃地控制出入量，也利于膀胱有節律性收縮舒張,幫助其功能的恢復。①術前評估：記錄患者總出入量，包括飲食飲水及排尿情況,以估算患者膀胱的儲尿量、敏感性。②術后第8天開始,根據人體需要和水利尿的生理理論以及個體飲水飲食習慣制定計劃飲水和排尿計劃，附帶各種食物含水量表1份，由專職護士連續3 d一對一的指導患者進行定時定量飲水、定時夾閉尿管，專職護士每天檢查記錄1次，評價計劃飲水和排尿的有效性,以了解膀胱功能的恢復。計劃安排在每日6:00～20:00進行，以保證患者休息，每次不超過400 ml〔19〕。③計劃飲水方法:膀胱訓練期間飲水量限制在1 500 ml～2 000 ml，飲用水包括白開水、湯、果汁及稀飯等，溫度不超過40℃。④計劃排尿方法：按照要求定時開放尿管，可讓患者采取平時如廁方式排尿，并盡量排空，夜間尿管處在夾閉狀態〔23〕。

基于知識-信念-行為模式，并給予“尿管溫馨護理卡”宣教，讓患者直觀地了解留置導尿管的注意事項，加強患者自我康復的信念，有助于膀胱功能的早期恢復，縮短留置尿管時間。

2.1.2中醫療法 魯媛媛等〔24〕研究顯示，穴位按壓可以緩解宮頸癌術后膀胱功能障礙的癥狀。按壓方法：選擇陽性穴位按壓(利尿穴、氣海穴)同時輔以辨證選穴(關元、中極、腎俞、足三里、三陰交及太溪穴)。按壓部位：利尿穴位于腹部正中線臍下2.5 cm、氣海穴位于臍下5 cm。住院期間，以圖文形式指導患者正確找準位置并進行有效按壓，右手拇指輕輕地按于穴位表面，并繼續垂直向下壓，直至患者感受到酸重脹的緊迫感(按壓部位凹陷5～10 cm)；然后將右拇指按壓偏向內下側，整個過程大約2～5 min。同時輔以辨證選穴，以點按為主，按照以上順序每次5下，并保持在患者承受力范圍內。穴位按壓每天3次，7d為1個療程，該方法簡單易行，適合患者及家屬出院后進行自我護理。

2.1.3生物反饋聯合電刺激治療 傅琦博等〔25〕研究發現，給予生物反饋電刺激組尿潴留的尿動力學參數優于對照組，且治療組尿潴留發生率低于對照組。操作前評估患者盆底肌肉的收縮能力，囑患者排空大小便、取截石位，消毒生物反饋治療儀電極并放置于陰道內，啟動機器、選擇相應的治療模塊；同時配合間歇性的電刺激治療，刺激強度通常以患者能耐受為準；整個過程20～30 min，1次/d，療程為1 w。該方法通過生物反饋治療儀產生電刺激，激發盆底肌肉被動收縮，使肌肉群有節律的收縮和放松；同時能刺激尿道括約肌收縮，加強尿控能力〔26-28〕。

2.2 帶管出院患者延續性護理進展

Korfage〔27〕收集1995～2003年荷蘭子宮頸癌幸存患者的病例發現，在控制了宮頸癌患者背景特征(年齡、教育程度、工作和婚姻狀況、有孩子和出生國家)后，使用健康相關生命質量量表得出，幸存患者的心理健康狀況較差。Li等〔26〕提出患者除接受常規手術宣教、導尿管護理外，還接受了以家庭為基礎、由護士主導的個人健康計劃(提供延續性護理小組、生理康復、情緒釋放管理、非正式社會支持系統和隨訪監測)，效果較好。

2.2.1支持照顧 陳姍等〔29〕通過癌癥患者支持性照顧需求問卷研究得出，患者健康信息維度、心理維度兩個方面預期滿足率較低。由于腫瘤患者的特殊性，其往往希望護士可以多解釋疾病相關的知識、用藥情況以及后續治療方案；心理方面，護士要加強與患者的交流，及時發現潛在的心理問題，耐心給予疏導，促進疾病的康復。對于帶管出院的患者，由于排尿功能障礙、自我形象紊亂，進而加重其心理負擔。其在出院后往往會需要更多的支持性照顧，幫助其順利渡過難關。Moyes等〔30〕研究顯示，支持性照顧模式對于癌癥術后治療患者是一種有效的促進患者身心健康的隨訪手段。

2.2.2成立基于信息-動機-行為(IBM)模型的延續性護理小組 鄭錦萍等〔31〕研究了96例宮頸癌根治術后帶管出院的患者，結果顯示應用IBM模型對患者出院期間進行護理干預，可以降低其殘余尿量和尿路感染率，促進膀胱功能的恢復〔29〕。該模型主要分為三部分：信息干預，評估患者各方面知識掌握情況，有針對性、個性化地對薄弱環節進行強化；動機干預，根據動機性訪談的5個階段進行，耐心傾聽患者主訴，建立相互信任的關系，增強患者自我護理的信心，和家屬一起有效實施康復護理計劃；行為干預，出院前指導患者進行導尿管護理、膀胱功能訓練，并定期進行隨訪監測保證患者自我護理的有效性。臨床成立延續性護理小組，由護士長、3名經驗豐富的主管護師及以上的護士、1名主治醫生組成，每名成員均經過IBM模型的規范化培訓。患者在計劃出院前，通過有計劃、有目的、全面的護理干預，不僅利于提升患者對尿管的自我護理能力、提高患者尿管拔管率，也對患者膀胱功能和自主排尿的恢復具有重要意義〔31〕。

2.2.3構建醫院-社區-家庭三元聯動信息化隨訪小組 三元聯動延續護理模式，開展“以醫院為支撐、居家為基礎、社區為依托”的長期護理服務模式，醫院負責服務項目的規劃、組織、培訓、效果評價；患者及家屬配合醫務人員做好生活保健，提高自我護理能力；社區提供基礎的健康教育、康復指導、信息采集、定期隨訪等服務，患者出院后每周家庭隨訪一次直到能夠自行排尿，后改為每個月隨訪一次，同時加強放化療宣教指導，直至患者出院后6個月。整個流程注重醫院-社區?？谱o理協作，有利于患者接收社區、醫院雙方的延續護理服務〔32〕。

患者出院后，社區護士及時對患者進行電話隨訪〔32〕，隨訪時間分別為出院后第二天、第七天、第十四天及拔管前1 d，如果患者有不適癥狀也可隨時打電話進行咨詢，醫護人員應耐心解決患者提出的問題，同時建立隨訪登記本，對于出院患者留置導尿管期間每次隨訪情況進行記錄。該方法的優點是方便、快捷、不受地域限制，患者的情況可以被及時了解，有問題可以較快處理，還可以定時提醒患者多飲水、康復鍛煉各方面的注意事項，提醒患者按時來院拔除導尿管。

指導患者或家屬登錄信息互動平臺〔32〕，督促患者每天完成打卡，上傳飲水和排尿日記表、康復鍛煉視頻，團隊成員實時跟蹤患者動態，并給予正確指導；平臺設有“專家問答”“患者交流”按鈕，患者如有疑問或異常情況，可及時向護理專家提問，專家在線一對一答疑解惑，必要時建議患者門診隨訪；鼓勵患者講述自身的經歷、感受，以及克服疾病的方法，通過案例講述交流增強患者戰勝疾病的信息；團隊定期在交流平臺內以文字、圖片、視頻等方式推送科普知識，包括心理學教程、導尿管的護理操作、置管期間的日常生活指導及康復鍛煉視頻。讓患者及家屬直觀、全面的了解居家護理，并能最大限度地擴大信息的覆蓋〔33〕。

3 討論

子宮頸癌根治術是多數癌癥患者首選的治療方法,術后常見的并發癥是不可忽視的問題,目前尚未發現確切的直接原因。隨著快速康復護理的不斷發展, 宮頸癌術后患者平均住院天數的縮短,多數患者均為帶管出院,院內健康教育、出院后隨訪尤為重要。成立?？谱o理團隊,綜合評估患者高危風險因素，為患者制定個性化護理措施, 包括“尿管溫馨護理卡”健康教育聯合圍術期患者膀胱功能訓練, 同時配合中醫、物理治療;出院前基于信息-動機-行為(IBM)模型，為患者制定計劃性、全面的康復護理計劃；出院后通過信息化平臺，三元聯動定期隨訪記錄,動態了解患者的病情狀況, 及時為其答疑解惑。

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