基于《傷寒論》探討厥的臨床意義*

張君合，潘賜明，董昌武

1 青島海慈醫療集團 山東青島 266032

2 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

3 云南中醫藥大學 云南昆明 650500

“厥，發石也”。（《說文解字》）“厥”在古代與“撅”為同音字，“掘”、“斷木”；又“蹶”的古字，摔倒、挫敗；如：厥弛（搖動的樣子）。“欮，逆氣也。”（《說文解字》）“逆，迎也。關東曰逆，關西曰迎”。（《說文解字》）簡單的理解，逆是與順相對，凡不順則逆。“廠，形聲。從廣，敞聲。從“廣”，表示與房屋有關。本義：棚舍”。（《說文解字》）“架北墻為廠”。（《齊民要術》）因此，逆有不順之意；厥有不順、包圍、阻擋之意。

《黃帝內經》論厥

厥在《黃帝內經》[1-3]含義廣泛，①指病名，“煎厥”“薄厥”等；②指一種氣機不順或失職的狀態，《素問·解精微論》：“夫人厥則陽氣并于上，陰氣并于下，陽并于上則火獨光也，陰并于下則足寒，足寒則脹也”。③指失治誤治后的臨床癥狀，《靈樞·九針十二原》：“五臟之氣已絕于外，而用針者反實其內，是謂逆厥。逆厥則必死，其死也躁”。④厥氣亦指邪氣、或為病因，《靈樞·邪客》：“晝日行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五臟六腑，今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”《靈樞·脹論》：“然后厥氣在下，營衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也。”⑤兩條陰經交盡則稱為厥陰，《靈樞·陰陽系日月論》：“兩陽合于前，故曰陽明”“兩陰交盡，故曰厥陰”。

《素問·厥論》的“厥”有兩層的含義：或為臟氣虛；或為衛氣逆亂[4]。《素問·氣厥論》的氣厥諸多醫家解為氣逆。姚止庵曰：“厥，逆也。人之運行一身者，氣也。氣順則治，氣逆則病。”筆者認為是寒熱邪氣客于五臟六腑，致使臟腑本身氣機運轉失常，若臟腑之氣無太過寒熱，以相生次序周轉，故此處之厥為臟腑功能病變，臟氣偏倚，寒熱從顯。

《傷寒論》之厥

“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。”仲景在宋版原文337條中將厥定義，其一是指癥狀的手足冷，諸多醫家以及研究者認為《傷寒論》之厥就是手足冷，這是片面的、狹義的理解[5]。其二指病機的陰陽之氣不能相互貫通；人身無非氣機通暢周流，凡病均為陰陽之氣不能相互貫通，因此這亦過于籠統而含糊其辭[6]。筆者認為厥有多層含義，且對臨床均有實質性指導意義，若僅僅理解為手足逆冷或陰陽之氣不貫通則湮沒了《傷寒論》的臨床性。

1 厥—不順為逆

仲景所言厥有多個詞性，在不同的語境中有不用的含義，在《傷寒論》中出現厥字的有46條，在序、例有10處。不順則逆，逆則病生，這是廣義的厥。此處列舉一二一說明，如《素問·四時刺逆從論》云：“病之所生，以從為逆，正氣內亂，與精相薄，必審九候，正氣不亂，精氣不轉。” 宋版原文349條：“傷寒，脈促，手足厥逆者，可灸之。”陽為陰格，不得下達，故脈見促象。陰盛中寒，四肢失溫，故手足厥逆。平人陽降而交陰，陰升而交陽，兩相順接，乃不厥冷。陽上而不下，陰下而不上，不相順接，則生逆冷。不順而逆，故曰厥逆。足三陽以下行為順，足三陰以上行為順，順行則接，逆行則陰陽離析，兩不相接。其所以逆行而不接者，中氣之不運也。足之三陽，隨陽明而下降，足之三陰，隨太陰而上升，中氣轉運，胃降脾升，則陰陽順接，中氣不運，胃逆脾陷，此陰陽不接之原也。中氣之所以不轉運者，是因為陰盛而陽虛[7]。四肢秉氣于脾胃，脾胃陽旺，行氣于四肢，則四肢暖而手足溫，所謂陽盛而四肢實。土不主一時而旺于四季，故陽亦受氣于四末。四末溫暖，是之謂順。水盛火負，陽虛土敗，脾胃寒濕，不能溫養四肢，是以厥冷。四肢是盛之地，而陰反居之，變溫而為冷，是反順而為逆。諸四逆厥者，是其陰氣盛，陽氣未復，故不可汗、吐、下以損余留之氣。因此仲景繼言：虛家亦然。凡虛損之家，陽衰陰旺，證亦攻之。宋版原文38條：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。” 太陽中風之脈證如舊，而患者屬于陽虛陰旺之體，脈微弱，汗出惡風此乃氣血津液虧虛，治療當以四逆輩生發腎陽，若以大青龍湯俊發其汗，則陽隨汗出，陽虛則逆冷欲寐，津虧則筋惕肉瞤[8-9]。

2 陰陽之氣順接與四肢末

《靈樞·營衛生會》：“營衛之行也，上下相貫，如環之無端……夫四末陰陽之會者，此氣之大絡也，四街者，氣之徑路也，故絡絕則徑通，四末解則氣從合，相輸如環。”營衛相隨，陰陽相貫，如環無端，手之三陰三相接于手十指，足之三陰三相接于足十指，陽相交與四肢末，因此仲景曰陰陽氣不相順接，便為厥，厥的臨床表現就是陰陽交接的四肢末逆冷，逆者為陰陽之氣不順氣正道而行，冷者為陰陽之氣不到之處則功能失職，此處仲景借陰陽交接的位置說明厥的病理，推而求之，陰陽之氣是人體的真氣（正氣），凡陰陽之氣不到之處便為厥，厥的臨床表現為功能的失職。陰陽之氣是渾然一體的人體的真氣（正氣），并非指陰氣行于陰經，陽氣行于陽經。《傷寒論淺注·卷六》[10]：“蓋陽氣受氣于四肢，陰氣受氣于五臟，陰陽之氣相貫，如環無端，若寒厥則陽不與陰相順接，熱厥在陰不與陽順接也。”或認為“陰陽氣”是廣義陰陽，“不相順接”指從宏觀上闡釋了疾病在發生發展過程中的一種錯綜復雜的病理狀態[11]。這失去了厥實際的臨床指導性，厥可指氣血、營衛、表里等一切對立統一的人體機能，但對于病因病機沒有闡明，屬于泛泛而談；《難經·三十難》[12]指出：“曰：營氣之行，常與衛氣相隨不？然：經言人受氣于谷。谷入于胃，乃傳于五臟六腑，五臟六腑皆受于氣。其清者為營，濁者為衛，營行脈中，衛行脈外，營周不息，五十而復大會。陰陽相貫，如環之無端，故知營衛相隨也。”人身不過表里，表里不過陰陽，陰陽即營衛，營衛即血氣[13]。陰陽之氣運行于人體經絡通道，根據其行駛不同的職能劃分陰陽氣血，即血為營，氣為衛，相隨上下，溫潤五臟六腑，四肢百骸，行于五臟以及三陰經絡則發揮滋潤濡養之職，行于六腑已經三陽經絡則發揮溫煦防御之能。厥者，逆也；逆者，不順也。若陰陽之氣不能循涂守轍，按其道而行，則厥。從病機上講是陰陽之氣失職，從臨床表現看則為機體功能喪失。

3 厥有寒熱，亦分虛實

《內經》有厥與氣厥兩篇，專論厥之病因病機，無外乎正虛邪湊，或陰陽失位。《素問·厥論》：“厥之寒熱者……陽氣衰于下，則為寒厥，陰氣衰于下，則為熱厥。”陰敗陽勝，則陽侵陰位發為熱厥；陽敗陰勝，則陰奪陽位發為寒厥。《傷寒論》所論之熱厥為邪熱內伏，陽氣內郁；寒厥為誤攻或體虛導致陽虛欲脫，如程郊倩所言：“蓋少陰之厥冷，多得之自中。厥陰無此也，必因誤汗及誤下而來。”宋版原文350條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主治。” 335條：“厥應下子，而反發汗者，必口傷爛赤。”355條：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中。心中滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。”356條：“傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。”邪熱在里，陰陽之氣被邪所困，功能失職，此時治宜清宜下宜吐，苦寒之藥攻其邪氣，使邪外出，吐下之藥多苦寒涌泄，唯汗法藥辛溫助邪熱，故厥之實證熱證當先祛邪為要。虛寒之證為寒厥[14-15]，或有熱厥誤治而得，如大青龍湯的少陰證強發其汗，以四逆湯回陽救逆；陽旦證的誤攻其表，以甘草干姜湯以復其陽。或其人素體虛弱，胃腎陽虛，日久而厥。虛寒之厥必有脈虛弱細或下利可為憑據，原文354的大下利而厥冷、353下利厥逆而惡寒、351手足厥寒，脈細欲絕、352緊接上條兼有其人內有久寒、347脈虛復厥，亡血。仲景同時強調，虛寒之厥如同體虛不足之人，不可下。330條：“諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。”厥有陰陽寒熱虛實之別，熱厥當苦寒涌泄，寒厥宜溫補辛通。

4 以方測厥，還原臨床

柯韻伯[16]曰：“厥冷四逆有寒熱之分。胃陽不敷布于四肢為寒厥，陽邪內擾于陰分為熱厥。”仲景以白虎湯治療脈滑而厥，《傷寒溯源集·厥陰篇》：“動數流利之象為陽脈，乃傷寒郁熱之邪在里，阻絕陽氣，故不得暢達于四肢而厥，所謂熱深厥亦深也。”以瓜蒂散治療有形之邪結在胸而厥，邪結于胸，胸陽被阻，《傷寒貫珠集·厥陰病篇》[17]云：“夫胸中陽也，陽實氣于四肢，邪結胸中，其陽不布，則手足無氣而厥冷也。”

以茯苓甘草湯治療心下悸寒厥，水飲內停則陽氣被遏不能達于四肢，《傷寒論辨證廣注·辨厥陰病脈證并治法》：“茯苓甘草湯兼治厥而心下悸，實防水漬入胃之藥。胃，土也，補土所以勝水，故用茯苓、甘草，又生姜辛溫，亦能助胃，桂枝雖走太陽之藥，其辛溫之性，亦能借以助胃而散水。又胃，陽也，水，陰也，胃有積水，則陽氣不能四布，姜桂之性，用以行胃陽而外達于四肢之間，卻治其厥也。”以四逆散治療氣滯陽郁而厥，李中梓曰：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中含陽之證，惟氣不宣通，是以厥冷。”以四逆散治療汗利厥冷，成無己曰：“大汗若大下利，表里雖殊，其亡津液損陽氣一也。陽虛陰盛，則生厥逆。”以當歸四逆湯治療脈細欲絕而厥寒，陰血內虛，則不能榮于脈，陽氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒，脈細數絕也[18]。故用當歸為君以補血，以芍藥為臣，輔之而養營氣。以桂枝、細辛之辛，以散寒溫經為性。以大棗、甘草之甘為使，而益其中補其不足。以通草之淡，而通行其脈道與厥也。以灸法治療脈促厥逆，灸可助陽，亦可同氣相求引陽歸人體。《注解傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“脈促，則為陽虛不相續，厥逆，則為陽虛不相接，灸之以助陽氣。”

病案舉隅

患者郭，女，76歲。2019年12月30日初診。刻下胸悶，胸痛，消化不良，反流，大便干結，眠差，咽中干，心煩，舌淡苔薄膩，右脈寸關尺皆微。中醫診斷：胃陽不足，胃氣上逆。治以培土溫胃，方以甘草干姜湯：炙甘草20g，干姜10g，7劑。

按：胃食管反流是目前常見病之一，就目前臨床患者數量而言，在逐步上升[19]。由于人們飲食習慣，穿著，起居等問題，胃一直處于負荷狀態，謹按《靈樞經》曰：新谷氣入于胃，與故寒氣相爭，故曰噦。飲食不節耗傷胃陽，胃陽被耗則功能失職，胃中不和則失眠。第29條：傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。此甘草四兩，干姜二兩，為甘勝于辛，甘勝則能守中復陽，胃陽復則諸證消。

患者楊，女，59歲。2019年12月9日初診。刻下胸悶，心慌，氣短，眠差，汗出，舌淡苔薄膩，右脈微。中醫診斷：胃陽虧虛。治以培土溫胃，方以甘草干姜湯：炙甘草20g，干姜10g，7劑。

二診：2019年12年16日。上證減輕；同上方。

三診：2019年12年23日。晨起心悸，煩燥，舌中少苔，脈結代。中醫診斷：心悸。治以滋陰通陽，方以炙甘草湯。炙甘草12g，生姜9g，桂枝9g，人參6g，生地黃30g，阿膠6g（烊化沖服），麥冬12g，麻仁12g，大棗12枚，7付。

按：初診舌淡苔薄膩，右脈微診斷為胃陽不足，《平脈法》云：氣偏衰者，則脈微。二診諸證減輕，但三診出現心抖，心煩，舌中少苔，脈結代，典型的累及君主之官，第177條：傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。

患者毛，男，62歲。 2019年12月2日初診。刻下右膝關節涼，兩足麻木（腎臟摘除史），舌中有裂痕，右脈寸關尺緊。中醫診斷：血虛致厥。治宜溫經養血，方以當歸四逆湯：當歸15g，桂枝15 g，赤芍15 g，細辛15 g，炙甘草9 g，通草9 g，大棗6枚，7劑。

二診：2019年12月9日。膝關節涼消失，麻木減輕；同上方。

按：兩足麻木則為血虛不榮，膝關節涼則為陽虛不能溫通，風寒中于血脈，則已入營氣之中，陰陽雖欲相接而不可得，邪澀于經，營氣不流，非通其血脈不可[20]。當歸辛溫，血中氣藥，能散內寒而和血，故以為君。然欲通血脈，必先散血中之邪，桂枝散厥陰血中之風，細辛泄厥陰血中之寒，故以二藥為輔。芍藥、大棗、甘草，調和營衛[21]。未有營不與衛和而脈能通者，桂枝湯治衛不與營和諧，此方治營不與衛和諧。而大棗之用，多于桂枝湯一倍有奇，以大棗能助經脈和陰陽而調營衛，通草之入血分而破共阻塞者治之。