《重樓玉鑰續編》治療口瘡特色淺析

祝福，鄭日新，屠彥紅，宋若會，高士秀，鄭辛夷，魯建，潘優，余萍萍

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

3 安徽中醫藥大學附屬太和縣中醫院 安徽太和 236600

口瘡作為中醫病名，最早記載于《內經》，主要指以發生于口腔肌膜的類圓形潰瘍且以灼熱疼痛為主要特征的疾病。在中醫古籍中，又稱之為“口糜”“口瘍”“口疳”“赤口瘡”等，其含義不盡相同，常泛指口腔肌膜的一切破潰。本病可發生于各個年齡段的人群，常反復發作，遷延難愈。隨著社會節奏的不斷加快和人們生活方式、飲食習慣的改變，口瘡的發病率越來越高。患者可因疼痛劇烈而影響進食和言語，嚴重降低了其日常生活質量。

《重樓玉鑰續編》匯集了新安鄭氏喉科代表性醫家鄭梅澗的醫論醫方，并參考91部古醫籍，博采眾長，兼收并蓄，由鄭梅澗之子鄭樞扶與其友人方成培合撰而成。《重樓玉鑰續編》在繼承前人的基礎理論、辨證用藥上，秉承家訓，豐富家學，補充了《重樓玉鑰》之不足[2]。作為喉科專著，該書統論咽喉口齒唇舌疾患，詳細的闡述了喉癥的色、脈、辨證、用藥加減，審察周詳，機巧靈變[3]。對于口瘡一病，書中未獨立成篇論述，通讀全書，其關于口瘡的論述可見于《諸證補遺》、《各證分辨》、《統論脾胃皆交于口而脾為之主》等篇章，對口瘡的病因病機、辨證選方以及用藥宜忌，皆有論述。本文通過歸納整理，淺析其治療口瘡特色。

詳察病機，審辨明確

口瘡雖病位局限于口腔，但與臟腑功能失調密切相關。原文中指出：“五味入口，藏于胃脾，乃運化精液以營養五臟，五臟之氣，皆統于脾[4]。”因脾開竅于口，心在竅為舌，腎脈循喉嚨系舌本，兩頰及齒齦屬胃腸所主。所以口瘡病位在于口舌，且與心、脾、腎三臟關系密切。

口瘡的病因病機主要為火，然火有虛實之不同。《重樓玉鑰續編》中指出：“口瘡由心脾積熱。又有胃氣弱，谷氣少，上發為口瘡者，其服涼藥不效，乃肝脾之氣不足，虛火上泛而無制[4]。”鄭氏認為口瘡實證者，多見于心脾積熱。由于過食辛辣炙煿之品，郁久化熱，蘊積心脾，復感外邪，引動內熱，火熱循經上攻熏灼口舌而致病。虛證者，多見于胃氣虛弱、肝脾氣虛、虛火上泛。胃氣虛弱，受納、腐熟功能減退，氣血化源不足，機體失于濡養，不能上榮于口舌；或肝脾氣虛，脾失健運，土壅木侮，肝失疏泄，氣血失調，口舌脈絡失于濡潤致生口瘡。脾土太弱，不能斂火，下焦之相火上沖，虛火上泛，熏蒸口舌，亦可發為本病。故鄭氏認為口瘡的病因病機為心脾積熱、胃氣虛弱、肝脾氣虛、虛火上泛。

小兒由于其脾常不足的生理特點，鄭氏認為小兒口瘡多因脾陽虛而統攝失權，以致口涎增多，嘴角濕盛而致，或小兒過食甜味，助生內熱，耗傷陰精，脾陰不足而致者。

此外，鄭氏還認為，六淫中不獨“火”邪，亦有“傷燥而發口瘡者”。燥邪干澀，易耗損人體津液，使得陰液虧虛，口舌失于濡養而干枯不潤致生口瘡。

局部辨證，脈證合參

口瘡病損部位位于口舌分寸之地，鄭氏強調要注重局部辨證，主張從口瘡局部病變的顏色和疼痛加重的時間以及脈象來辨別虛實。

“實熱者，色多赤；虛熱者色多白[4]。”鄭氏認為口瘡赤、白分別與實證、虛證有關，首次指出口瘡色白多屬于虛證，色赤多屬于實證。若口瘡初起為白色，然漸次轉紅，是由于虛證口瘡誤投清涼，苦寒伐胃進而克損真陽，反令虛火肆虐，加劇癥狀或變為敗癥。

“午前痛甚者，實火也；午后痛甚者，虛火也[4]。”天人相應，人體的經脈氣血每天都在按一定的規律循行，尤其在子、午二時。一日之中，子為由陰出陽之時，陽氣從始生而漸盛，到午時陽熱極盛，繼而由盛轉虛，故午為由陽入陰之際。上午為陽中之陽，午前陽氣漸盛，故鄭氏認為午前口瘡痛甚者多屬于實證。午后陰始生，氣機趨于沉降，若陽不入陰，迫使陽浮于上，虛陽上越，則午后作痛，故午后痛甚者多屬于虛證。

鄭氏注重脈診，認為口瘡“雖曰小疾，亦須證之以脈”，其“脈虛者，癥亦虛，脈實者，癥亦實，乃最易明曉之處[4]。”并指出口瘡實證者脈象特點為浮數有力、按之不減，若脈象浮大而數、按之弱澀則屬虛證。臨證當詳辨其證、悉心審脈，脈證合參，審察周詳，方可論證施治。

治療特色

1 內外并治，注重兼癥

《重樓玉鑰續編》治療口瘡疾患，提倡內外并治。

口瘡臨床癥狀以口腔黏膜的局部損害為主，鄭氏外治口瘡采用吹、噙、漱、敷等局部治療方法。局部外治法可使藥物直接作用于病損所在的部位，且外治藥物的劑型多為散劑、丹劑，藥物成分可充分接觸口瘡創面，使其最大程度的發揮作用。因此，對于口瘡疾患，局部外治療法使藥物吸收迅速，得效快捷，是本病必不可少的重要治法。書中記載外治吹藥方有口疳散、圣功丹、神功丹等，并推薦用桑樹汁涂敷口瘡創面，亦確有療效。吹藥用于治療五官科疾病的記載始見于晉代葛洪編著的《肘后備急方》，成熟和鼎盛于清代，臨床運用簡便易行，療效卓著，歷來被喉科醫家所重視，多數五官科醫家將吹藥治療置于內服藥物治療之上[5]。

鄭氏內治口瘡則注重兼癥選方。在《各證分辨》篇中，鄭氏詳細論述了口瘡的兼癥選方。若患者口瘡伴潮熱者，可選六君子湯加歸芍麥門冬主治。若出現大便泄瀉，則方選七味白術散加減。若患者屬脾虛者，則以四君子湯加歸芍治之。若伴發瘧疾見寒熱往來者，治以補中益氣湯加減。若瘧疾病愈后出現腹部臌脹者，方選異功散加歸芍主治。若伴有咳嗽、或有內熱者，方選金水六君煎加減。若見手指尖冷、面色青白等中焦虛寒之象，可選理中湯加減。若屬上焦實熱，見舌胎焦黃、口渴等癥，則予導赤散加麥門冬、牡丹皮、川貝母之類。

2 從虛論治，培元固本

從兼癥選方可以看出，《重樓玉鑰續編》內治口瘡疾患多從虛論治，培元固本。詳解其意，主要從兩方面考慮。一者，鄭氏認為口瘡病多由脾胃虛弱所致，脾胃為后天之本，本元不固則生病變。針對病因病機，鄭氏多選用四君子湯、理中湯、補中益氣湯之類經方加減，行補脾益胃、培元固本之效。脾胃健旺得以資生營衛，則氣血自調、正氣可復，諸癥除矣，體現了祖國醫學“治病必求于本”的深刻思想。再者，就鄭氏治療口瘡病用藥論，鄭氏多用顧護脾胃、補虛滋陰藥，比如茯苓、麥門冬、當歸、白芍等。《重樓玉鑰續編》中認為茯苓甘淡而平，能補中開胃，可生津液。麥門冬甘而微寒，能益精滋陰，瀉熱火而益元氣，有補土伏火之意。白芍酸而微苦，常與當歸配伍應用，以緩急補虛、調血和營，當歸甘溫而潤，辛香性開，走而不守，力能補血，又補中有行，白芍酸收性合，守而不走，養血斂陰，柔肝和營。二藥合用，同入肝脾血分，辛而不過散，酸而不過斂，一開一合，動靜相宜，補中寓行，使其補而不滯。且原文中記載白芍又有“斂瘡口”之功。

3 審癥周詳，慎用寒涼

鄭氏認為治療本病須審癥周詳、辨其虛實，不可執判為火而妄用黃芩、黃連、連翹、木通、燈心草、犀牛角、梔子等寒涼之藥物。《重樓玉鑰續編》指出：“若妄用芩、連、連翹、木通、燈心、犀角、山梔之類，其白瘡反轉紅色，即延爛漸大，甚至舌尖與舌傍亦發瘡，連及下唇口角皆有矣……每用瀉心導赤，如應，便投犀角、黃連、黃柏、知母之類，愈涼而愈遏，以致舌爛彌漫，或高腫而不能消，經年累月，變為敗癥者比比，良可悲 夫[3]。”若虛證口瘡，誤投清涼，以寒治寒，克伐中陽，則反令虛火更加肆虐，加劇癥狀，或變為敗癥。鄭氏認為當時口瘡多“誤人不淺”，是由于當時“鄉曲農夫及婦人”使用了栗蒲刺殼煎湯熏洗口瘡的方法。栗蒲刺殼，即板栗毛殼，為殼斗科植物板栗的帶刺外殼，其性苦、澀而涼，雖簡、便、廉，但針對口瘡疾病“此苦澀之為害無窮也”。鄭氏認為口瘡“不宜用此煎洗”，并在臨證過程中認識到“其未用此刺殼洗者易療，倘經洗過數次，便難應手，曾屢試驗不爽”。若確為實證口瘡，見舌胎焦黃、口渴等實熱癥狀，可予導赤散酌加麥門冬、牡丹皮、川貝母等微寒微涼之品。對于貝母的選擇，鄭氏認為“凡用必須川產者良”，川貝母甘苦、氣平不寒，浙貝母則過于苦寒。審癥周詳，方可用藥 得當。

4 傷燥口瘡，切忌表散

鄭氏認為治療傷燥口瘡宜養陰清潤，切忌表散，并重用熟地黃。《重樓玉鑰續編》指出傷燥口瘡須審辨明確，“毋論發熱與否，切忌表散”，“感燥氣而致者，必須養陰清潤，非重用熟地黃不效[4]”。傷燥口瘡“毋論發熱與否”，其病理性質主要是“燥”，若予辛溫之品以表散，則有傷尚津液之虞，因此治療傷燥口瘡，最忌表散。燥之治最難，且燥易傷陰，故治之須養陰清潤。鄭氏把熟地黃列為“藥中之上品”，并重用之。《重樓玉鑰續編》中記載：“熟地黃，甘、溫、微苦，功用尤宏大。補氣血，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補腎中元氣。凡諸真陰虧虛，有為發熱，為頭痛，為喉痹，為氣喘，為痰嗽，或虛火載血于口鼻，或陽浮而狂躁，或陰虛而火升者，皆非熟地不可[4]。”如此審辨明確，論治得當，則傷燥口瘡“其熱卻不療而退，燥氣就平，瘡亦自除矣”。

口瘡作為臨床常見病，是中醫治療的優勢病種。《重樓玉鑰續編》治療口瘡病，特色鮮明，方藥獨特，療效確切，為臨床診治口瘡病提供了理論依據和辨證用藥指南。宗鄭氏之法，臨證當審癥求因，詳察病機，因機證治，靈活變通運用。