基于濕邪理論辨治尿酸性腎病*

王玉娟，鄧偉，閆文君，張單華

1 河南中醫藥大學 河南鄭州 450003

2 河南中醫藥大學第一附屬醫院 河南鄭州 450003

尿酸性腎病（CUN）又稱高尿酸血癥腎病，以尿酸升高為主要病理表現導致腎臟損害，長期痛風患者40%以上可發展為慢性腎臟病，現已成為臨床的常見病、多發病[1-2]。尿酸性腎病容易引起忽視，因其起病隱匿，在疾病發展到一定程度時才表現為腎損害癥狀，如尿液色澤、量、質地等改變，伴有關節疼痛、腰痛、尿血等。如果在早期腎損害時不規范治療，則容易進展為尿毒癥[3]。目前，西醫治療上多以促進尿酸排泄、抑制尿酸合成為主，但這些藥物的長期應用可引起肝、腎功能、消化、造血系統產生等損害，停藥后血尿酸水平極易升高，對防治尿酸性腎病的發生、發展均有很大的局限性[4]。中醫在診療上注重分陰陽、查脈證、辨體質，近年來中醫治療尿酸性腎病不但能控制病情進展，其副作用小、增效減毒的優勢也越來越引起 重視[5]。

中醫對尿酸性腎病的認識

1 病名的認識

中醫與西醫在認識與觀察疾病上不同，其命名也相差徑庭，故無尿酸性腎病之稱，但可根據本病的臨床特點及表現進行歸納總結。如見關節僵硬影響行走，并伴有腫脹、疼痛者可歸為“痛風”“痹癥”。有尿血、尿路結石者，為“血淋”“石淋”；下肢水腫、小便渾濁者可歸屬于“水腫”“尿濁”；后期出現惡心、嘔吐則為“關格”。因其癥狀繁多，可歸類的范疇也較廣，但與濕邪均有較大的聯系。

2 濕邪與慢性尿酸性腎病關系的認識

古人對濕邪的描述甚多，《黃帝內經》中有二十篇以上涉及到濕邪的來源、致病機理及如何治療的記載。如《素問·陰陽應象大論》篇“地之濕氣，感則害皮肉筋脈”。不僅強調了濕邪影響范圍之廣，涉及到五體，“筋脈肉皮骨”，也描述了濕邪的傳變是由表及里的過程。濕邪本為陰邪，引人體氣機向下，現多將其概括有重濁、趨下的特性。在《靈樞》篇“身半以上者，邪中之也、身半以下者，濕重治也”、“清濕襲虛，則病起于下”，《臨證指南醫案》明確記載“濕為重濁有質之邪”。 濕邪不論從外或從內，都能夠隨著人體的陰陽寒熱狀態的變化而發生變化。人體陰平陽秘的狀態被濕邪打破，氣血津液運行不循常法，導致百病重生。慢性尿酸性腎病所引起的一系列臨床表現與濕邪致病特征較為相似。且腎在五行屬水居下，《易經》云“同氣相求”，與水濕聯系更為密切。眾多研究證實UAN發病與“痰-濕-瘀”關系密切[6]。

從濕論尿酸性腎病

1 寒濕外襲，病長及陽

《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。寒主收引，濕與寒合，可為“痛風”“著痹”。《素問·通評虛實論》篇：“跖跛，寒風濕之病也。該病最初可表現畏寒，第一足趾關節疼痛，晝輕夜重，天寒雨濕季節加重等，即與寒濕之邪關系密切。寒濕日久，病長及陽，最易耗散人體陽氣，入侵臟腑，脾腎陽虛，出現精神不振，畏寒怕冷、腰膝關節酸痛或冷痛，足跟痛等癥狀。在《傷寒指掌》卷四也有記載“脈沉遲而濡，身無熱，但吐瀉，口不渴，小水清利，身痛重著，或手足疼痛者，為寒濕”。

2 濕熱內結，日久傷陰

《諸病源候論》中記載“熱毒出于臟腑，攻手足則腫痛，攻下則尿赤紅”。濕熱之邪流注關節則首先導致關節紅腫熱痛，四肢沉重，小便黃赤，灼熱或澀痛不利，大便粘滯不爽等濕熱痹癥，為“血淋”“石淋”，古今醫家[7]一致認為尿酸性腎病患者臨床上多見濕熱證候。濕熱日久，煎灼津液、不能上乘于口則口干舌燥，不濡筋脈則拘急，屈伸不利，大便干結等日久傷陰之象。劉淑娟[8]等總結邱模炎教授認為CUAN常因濕熱膠結，纏綿難愈，濕熱之邪貫穿疾病始終，治療上分消濕熱、分清泄濁之法亦當貫穿始終。

3 痰濕不化，脾腎受損

《素問至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”、《素問·逆調論》：“腎者水臟，主津液”。痰濕的產生與脾腎二臟聯系密切。現代人多以酒為漿，以妄為常，過食肥甘厚味，脾運失健，脾腎功能受損、脾失健運則升清降濁無權，腎失氣化則分清泌濁失司，人體水液不能正常運化從而聚濕生痰，痰濕為患，輕則出現肢節麻木，屈伸不利，痰濕上蒙清竅出現頭重昏蒙，滯于三焦出現胸脘痞悶，納呆惡心等，后期痰濕不化，導致下肢水腫，夜尿頻多，出現“水腫”、“尿濁”之證。李東東等[9]課題組運用痰濕和瘀血理論，在研究中發現運用“化痰祛濕、活血化瘀”能減輕腎臟炎癥，從而改善尿酸性腎病患者的病情。

4 濕瘀膠結，肝腎陰虧

《金匱要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”，血屬陰，血行不暢，津液運行障礙，阻滯經絡，腰及關節刺痛，瘀血停滯不除，痛有定處且拒按，《臨證指南醫案》中記載：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀，濕瘀久滯腎絡，終致肝腎陰虧，肝開竅于目，瘀血日久，目澀模糊，頭暈耳鳴。后期氣機升降失調可見惡心、嘔吐等癥時，則為“關格”。

從濕治尿酸性腎病

1 散寒通痹，溫陽化濕

《靈樞·陰陽二十五人》云：“凝澀者，致氣以溫之，血和乃止。寒濕之邪流注關節所致痹癥時表現為關節疼痛冷痛，得溫則舒，日久寒邪入侵臟腑，出現精神萎靡，腰膝關節酸痛或冷痛時，治以散寒通痹，溫陽化濕。何邦友[10]等方用桂枝加附子湯、桂枝芍藥知母湯加減；郭向東[4]等治以桂枝芍藥附子湯；后期脾腎陽虛者，任桐[11]等總結黃文政教授經驗常予烏頭湯化裁以祛風除濕，散寒止痛。腰痛甚者，可倍用桑寄生加續斷以祛風勝濕，壯腰膝強筋骨。《金匱要略》中記載“身勞汗出，衣里冷濕久久得之，腰以下冷痛，腹中如帶五千錢”甘姜苓術湯主之”。

2 清熱利濕，益氣養陰

《溫病條辨》指出：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”。出現關節灼熱腫痛，小便黃赤，濕熱日久耗傷氣陰，則易導致氣陰兩虛，出現口干舌燥，午后低熱大便干結等。治以清熱利濕，益氣養陰。周靜儀[12]等用金錢四妙湯加減聯合非布司他治療濕熱型高尿酸性腎病可以增加尿酸排泄，顯著降低了患者血尿酸及肌酐水平。高秋靜[13]等研究加味四妙方能夠顯著改善尿酸性腎病大鼠的腎功能、血脂代謝、尿液生化，減輕腎組織病理損害。

3 化痰除濕，健脾固腎

周敏敏等[14]認為，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，濕與痰其源一也，均源于脾腎虧虛，無法運化及氣化水液，故其癥狀及治療有相通之處。痰濕流注關節腫痛不紅，肢節困重麻木，口中黏膩；痰濕日久，脾腎氣虛，則見神疲乏力，下肢水腫，治化痰除濕，健脾固腎。包能等[15]總結孔老師常用健脾藥配伍消食藥，如陳皮、黨參、薏苡仁、白術、茯苓配山楂、神曲、炒麥芽、炒谷芽、等治療慢性尿酸性腎病。 周道成[16]等在臨床上痰濕困脾者，常用陳皮、法半夏、茯苓、蒼術、薏苡仁、豬苓等健脾化痰之品。現代研究已證實，人體尿酸約1/3經腸道排泄，2/3經泌尿道排出[17]，更加要重視祛除痰濕的重要性。

4 逐瘀祛濕，滋補肝腎

濕邪阻滯氣血成瘀，脈有瘀血，面色黧黑或晦暗，爪甲紫暗，濕阻熱郁，絡脈瘀阻，日久蘊郁成毒，終致肝腎陰虧，則顴紅口干，五心潮熱，腰脊酸痛，肌膚麻木不仁，步履艱難，治以逐瘀祛濕，滋補肝腎。駱言[18]等運用為秦艽、海風藤、威靈仙等祛風濕藥物，加國醫大師鄭新經驗方“蛭芎通絡膠囊”以水蛭、川芎為主的活血化瘀藥物，使腎臟濁毒得化，腎絡瘀滯得通，再加以歸腎經氣血的藥物，使腎衰得以恢復。姜南等[19]運用經驗方腎痹湯，在和解聚散方的基礎上加土茯苓、水蛭、莪術等藥物，通過消癥散結、化瘀利濕來治療后期尿酸性腎病，取得了很好的療效。

討 論

尿酸性腎病病因病機復雜，但濕邪貫穿于該病的整個過程。本篇結合尿酸性腎病病因病機，著重從濕邪方面對痛風性腎病進行了探討，祛除濕邪成為本病重要治則。臨證時在辨證論治基礎上，基于濕邪與其他病理產物相合，分為寒濕、濕熱、痰濕、濕瘀，分別治以散寒通痹，溫陽化濕；清熱利濕，益氣養陰；化痰除濕，健脾固腎；逐瘀祛濕，滋補肝腎四個方面，以期為臨床提供新的治療思路。