程曉昱從肝論治胸痹的經驗淺析*

宗營，許慧卓，馮明燕，程曉昱，王柯娜，鄧微宏

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

隨著我國經濟的快速發展、人口老齡化和人們生活方式的多樣變化，冠心病的發病率及死亡率逐年遞增，而且越來越年輕化，對人們的身體健康有著嚴重的危害[1]。近年來我國心血管疾病報告顯示，我國心血管病患病率仍處于持續上升階段，現患病人數有2.9億，其中冠心病1100萬，其危害程度不容小覷，防治心血管疾病刻不容緩[2]。中醫學認為胸痹是指胸部滿悶或憋悶不適、胸前區及肩背刺痛、兩臂內側連及小指疼痛、短氣等為臨床特征的病證。其主要因為心中氣血阻滯不通，導致氣血缺乏，加之陰寒、痰濁、瘀血等邪氣的侵襲，瘀阻心脈而致胸部憋悶疼痛；嚴重者可致心痛徹背，背痛徹心，四肢厥冷，顏面蒼白無色，冷汗如豆，脈微欲絕，旦發夕死，夕發旦死[3]。不同的情志變化太過，不僅會損影響心主神明，而且對人體的氣機運行也可產生不利影響。在人體臟腑中，肝主疏泄，能夠條暢氣機，通過疏肝理氣達到肝心同治的目的。

程曉昱教授為安徽中醫藥大學第一附屬醫院老年心血管科主任醫師、安徽省名中醫、國家中醫藥管理局第2批優秀中醫臨床人才、全國首屆杰出女中醫、安徽省中醫藥領軍人才培養對象、新安醫學程氏內科第九代傳人，從事中醫藥臨床工作30余年，積累豐富的臨床經驗，擅長治療心血管疾病，尤其是治療胸痹時在辨證論治的基礎之上，結合患者具體情況，配伍疏肝理氣之法，療效甚好，現將其經驗淺析如下。

胸痹的病因病機

胸痹病機為心脈痹阻，病位在心以及心之脈絡，與肝、脾、腎相關，尤其與肝關系密切。程曉昱教授通過多年的臨床經驗提出“肝為起病之源，心為傳病之所”觀點，認為情志、外邪、飲食、體虛是引起臟腑功能失調、肝失疏泄的主要原因。其中，心主血脈功能受損、血運不利、津液輸布異常，出現氣滯、血瘀、痰阻胸痹，引起心之脈絡不通，導致心腎不足、心腎虛衰，而致心之失養，最終造成胸痹心痛。肝臟的特性是喜條達舒暢，而惡抑郁阻滯不通，如果肝郁而不能夠暢達，肝就會失去其疏泄的功能，導致氣血行不能通暢，使瘀血更進一步加重；同時也能使氣不能疏布津液，津液停于體內，形成更多的痰濁，加重氣血的瘀滯。

心與肝的聯系

1 臟腑聯系

如《明醫雜著·醫論》[4]記載：“凡心臟得病，必先調其肝腎二臟”，可見心肝兩臟關系密切。從五臟之官職來看，心者君主之官，肝者將軍之官。從五臟所藏來看，肝藏血，心藏脈，肝心與血脈相關。心主血而藏神，同時心也主人的精神意識思維及臟腑組織的生理功能。肝血充足，發揮其肝主疏泄的作用，心才能主血脈。心神正常，促進肝主疏泄，調暢氣血；肝主疏泄功能正常，氣和血得以調和，利于心主神明和神志。心肝相互為用，互為滋助，共同維持血液的運行及神志活動正常發揮。

2 經絡聯系

雖然心與肝經絡沒有直接相連，但是心與肝之經絡通過肺經間接聯系在一起，并且肝通過與膽經之經別進一步與心相聯系[5]。《靈樞·經脈》[6]篇曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……挾胃屬肝，絡膽，上貫隔，布脅肋……是肝生病者，胸滿嘔逆……；心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……其支者，從心系上挾咽，系目系……心所病者，脅痛，臑臂內后廉痛厥。”因此，心病其臨床癥狀疼痛位置與肝膽經絡循行的部位有相同的地方，更加說明心病可以從肝論治。另外，心、肝、膽經之間可通過絡脈、經別、經筋聯接貫通，使得兩臟間的關系緊密相連[7-9]。

3 五行間生克關系

五行中心屬火、肝屬木，肝為風木之臟，心為暑火之臟。肝為心之母臟，而風木能生火，木盛則火旺，心臟之血脈才有所主。心為肝之子臟，心主血脈正常，其母臟肝才能通過疏泄、藏血來調節機體。如果木和火不能相生，兩者失去制衡的關系，最終會致使母子兩行功能失去正常；子行異常，影響到其母行，出現“子病犯母”“子盜母氣”的異常表現；若心血不足，不僅心失所養，更會影響肝主疏泄、藏血的功能，心無力推動氣血，就會氣滯瘀血；若情志出現異常的波動，加之肝疏泄不及，則氣機郁而不暢，可見郁郁不歡，悲憂多慮；若肝氣郁滯不通，郁而化火，可見心煩失眠、性情暴躁等癥狀。肝為心之母，心為肝之子，肝可以濡養、維持心主血脈、藏神之功，心可以承載肝主疏泄、藏血之用，二者一榮俱榮，一損俱損。

4 陰陽聯系

心肝均屬五臟，與六腑相比，其性屬陰。根據五臟不同的功能特點，因心在人體最上部位，且無時不在收縮搏動，故稱“陽中之太陽”；肝處于人體下部，又有升發向上的特性，被稱為“陰中之少陽”。肝為陰中之陽，肝又藏血，故肝用又有屬陰的部分存在[10]。心為陽中之陽，心既主血又主脈，故心又有屬陰的部分存在。吳鞠通《醫醫病書》：“體陰者必用陽……肝之體用主入，體陰也；其用主出，則陽也；心之體主靜，體陰也，其用主動，則陽也”。心肝兩臟在陰陽上對立統一、互根互用。

現代研究

現代研究表明，情緒焦慮急躁是誘發心血管疾病的主要因素[11]。人在長期焦慮、急躁、抑郁等情緒下，可引起體內激素調控系統異常，使血管緊張性升高，誘發心血管疾病[12]。牟英[13]等人的研究表明，動脈粥樣硬化的初始原因與多種因素有關，其中就包括血管內皮功能的失調，在此基礎上構成了冠心病的病理基礎。陸衛華[14]等人的研究顯示冠心病病人Beck抑郁自評問卷≥10的肱動脈內皮依賴性舒張功能較＜10者明顯降低，提示抑郁與冠心病病人血管內皮功能受損有一定關系。Kim等[15]的研究表明，在正確指引疏導下，緩解其焦慮急躁情緒，對冠心病的治療可提高10%～20%。

驗案舉隅

患者劉某，男，74歲，2019年10月28日初診。主訴：心慌胸悶半月余。心慌伴胸悶不適，偶見胸部憋悶疼痛，每因情緒激動、勞累而誘發，時覺乏力，氣短，無胃脘部不適，無頭暈頭痛。近日上述癥狀加重明顯，伴心煩失眠多夢，飲食二便尚可，舌質紅，苔薄黃，中間有裂紋，脈弦細。心電圖：“ST-T改變”，BP：130/88mmHg，HR：76次/分。中醫辨病辨證為：胸痹心痛（心肝失調，氣陰兩虛證） 治法：疏肝通絡，養心安神，益氣養陰。處方：川楝子10g，佛手10g，赤芍10g，三七3g，酸棗仁20g，麥冬10g，女貞子10g，北沙參10g，山藥15g，枸杞子10g，白術10g，全瓜蔞20g。七劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2019年11月5日，服藥后自覺心慌胸悶等癥狀明顯減輕，昨日晨起時出現頭暈、咽痛，無惡心嘔吐，舌苔仍薄黃，中有裂紋，脈弦細，再守原方加減。在原方基礎上加枳殼6g，桔梗10g，甘草3g，川牛膝10g，天麻10g。上方14劑，1劑/d，中午晚上分兩次溫服。

三診：2019年11月，19日，服上方后，自覺無明顯不適，飲食睡眠可，大小便正常。囑患者調整情緒，避免過度勞累，以防復發。

按：程師認為胸痹以寒凝、血瘀、痰濁為主，但臨證時肝郁氣滯也很多見，可能與生活方式、焦慮、壓力有關。在辨證論治的基礎上加疏肝理氣之藥，而慎用辛香走竄傷陰之劑，以防耗傷氣血，使疏肝理氣而不傷陰。但對于年齡較大部分老年患者，不能只顧疏肝理氣、活血化瘀，更要注重老年人陰陽不足的特點，通過脈證合參，以達到標本兼治。

結 語

古代醫家薛己在其所注解的《明醫雜著·醫論》[4]中提出：肝氣通暢，心氣才能平和，如果肝氣郁滯，心氣就會躁動而失通明，凡是心臟得病必先調治肝。可見肝與心關系密切，臨證中治心病不忘調肝。胸痹的治療以辨證論治為基礎，而氣滯、痰濁、血瘀皆可阻滯全身的氣機通暢，影響氣血運行。因而從肝論治尤其是疏肝理氣、調暢氣血，就顯得尤為重要。肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，從肝論治不只是疏肝，也包括柔肝、養肝、平肝、瀉肝等方法[16]，如用枸杞子、麥冬、生地等藥來養肝柔肝，天麻、川楝子、郁金等藥來平肝瀉肝。臨證時，醫護人員應及時發現并幫助患者消除心理壓力，適當時可對患者進行積極的干預，調節其心態，從而減少患者抑郁、焦慮等負面情緒的發生[17-18]。從肝論治心病體現了中醫的整體觀，更與“生物－心理－社會”模式呼應[19]，符合中醫辨證論治思維，這對防治心血管疾病有重大意義。