方朝暉運用益氣活血法治療糖尿病周圍神經病變經驗*

林逸軒，阮諾冰，吳迪，方朝暉，申國明

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

3 安徽省中醫藥科學院中醫藥防治糖尿病研究所 安徽合肥 230031

糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病最常見的并發癥之一，其臨床特征主要為四肢遠端（尤其下肢）對稱性感覺、運動障礙，可表現為肢體發涼、麻木、疼痛、乏力等癥狀，嚴重影響患者生活質量，針對DPN的治療上沒有特效方法，主要包括改善代謝紊亂和疼痛的治療。隨著醫療水平的不斷提高以及人們對健康的需求不斷增加，預防治療DPN成為臨床上不可忽視的重要課題。

方朝暉教授系安徽中醫藥大第一附屬醫院學內分泌科科主任博士研究生導師，重點研究病種糖尿病首席科學家，國家中藥行業專項慢病項目學術帶頭人，中醫內分泌學科帶頭人，安徽省首屆江淮名醫。從事內分泌科臨床工作30余年，擅長內科病的診治，尤其對于糖尿病及其并發癥的防治經驗豐富、療效顯著，有幸跟師學習，現將方朝暉教授治療糖尿病周圍神經病變的經驗及學術思想總結整理如下。

辨明病機

中醫認為糖尿病為消渴病，與外感六淫飲食不節、情志失調、房勞過度、過服濕燥藥物等因素有關。DPN屬于消渴痹癥范疇，古代醫家對于DPN的病機具有深刻的認識。病因主要為：一是風寒濕邪侵襲。《證治匯補》認為“萎屬血虛，木屬氣虛，二者均謂之痹，皆不足病也，其癥不痛，惟風寒濕三氣雜至為痹者，乃有余之病，故多痛。有氣血俱虛，但麻而不木者，有虛而感濕，麻木兼作者，有因虛而風寒濕三氣乘之，周身掣痛，麻木并作者，古稱之曰周痹”。二是痰濕阻滯，阻滯經絡，氣血運行不暢，肢體肌膚失所養。《古今醫鑒麻木》“凡人手足麻木，并指尖麻者，皆疲滯經絡也”。三是氣血俱虛。《靈樞·五變》：“血氣皆少善痿厥，足痹”；指出氣血虧虛，容易發展為痿證和下肢弊病。《素問·舉痛論》：“脈泣則血虛，血虛則痛”。基于古代各代醫家和臨床經驗，吾師指出DPN以氣虛、陰虛、陽虛失充為本，以瘀血、痰濁阻絡為標，血瘀以其不同程度貫穿于DPN 整個病程的始終。

益氣活血

中醫藥防治DPN方藥宏豐，療效確切。方朝暉教授在前期研究基礎上，認為本病消渴先發為本，DPN繼發為標；本病由虛致實，虛實夾雜，病理性質總屬本虛標實；基本病機為氣陰兩虛，瘀血阻絡。遣方擇藥中當酌情選加化瘀通絡之品，取其以通為補、以通為助之義。以此，課題組創制了一種預防與控制糖尿病周圍神經病變的院內制劑“益氣活血通絡方”（芪歸糖痛寧顆粒）（已獲得國家發明專利，專利號：ZL200910117113.9），本方由張仲景《金匱要略》的黃芪桂枝五物湯和《醫林改錯》的補陽還五湯化裁而來，結合了中醫經典中對“血痹”和“虛勞”的論治方法，針對DPN常見的氣陰兩虛，血虛夾瘀的證候特，具有益氣活血，通絡止痛的功效。其組分包含有黃芪 30g、當歸 12g、生地 12g、延胡索 9g、葛根 12g、雞血藤 15g、威靈仙9g。方中以黃芪為君藥、益氣固表，治DPN日久之而臟氣虛弱，配伍當歸、生地，重在補氣養血，當歸兼有活血之效，與黃芪相伍為用，不僅增加補益氣血之功，更增養血活血通脈之效；佐以生地養陰生津，不僅使黃芪固表而不留邪，當歸補血而不化熱，還能通過其養陰涼血的作用治療DPN長期以來潛在的陰虧燥熱。葛根養陰柔筋，與生地相配，共治消渴陰津耗傷，筋脈失養之證候。本方諸藥合用，氣血同治，標本兼治，具有益氣活血、通絡止痛之功，環環相扣，扭住DPN發生的關鍵病機，盡顯中醫藥防治DPN的優勢。

益氣活血通絡方治療DPN療效確切。針對60例DPN患者，隨機分為對照組30例和治療組30例，治療組總有效率為86.0%，高于對照組的56.67%（P＜0.05）；患者四肢皮膚感覺異常、手足麻木刺痛癥狀緩解，中醫證候積分和感覺神經傳導速度（CPT）較治療前明顯下降。

醫案舉隅

患者王某，男，56歲，2018年3月3日初次就診。既往高血糖病史7年余。患者自訴手自覺發麻半年余，偶有刺痛，無視物模糊，平素易感神疲乏力，小便偏多，帶有泡沫。大便正常，夜寐可。近期測空腹FPG：10 mmol/L，3月前測糖化血紅蛋白：8 mmol/L。CPT：右側感覺輕度減退。UA：450 mmol/L。舌暗苔薄白脈數。中醫診斷：消渴痹證，屬氣虛血瘀證，中藥予以黃芪 30g、炒白術 20g、當歸 12g、生地 12g、延胡索 9g、葛根 12g、雞血藤 15g、威靈仙9g、車前子 12 g、合歡花12 g、黃精 20 g、山萸肉 15 g、菟絲子 15 g、炙甘草6g。

15 劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年4月4日二診，患者訴手足麻木好轉，小便仍有泡沫，凌晨4、5點上半身汗出，無心慌、夜尿頻多，大便正常，夜寐可。舌暗苔白脈細數。中藥予以原方沿用，并加以玉屏風散固表止汗，再行7劑。

分析：患者為老年男性，病程長，《王旭高醫案》：“消渴日久，但見手足麻木”，“肢冷如冰”因而出現四肢發涼、麻木、疼痛等糖尿病并發癥。方中主用黃精、山萸肉、菟絲子，補腎益精、滋腎潤肺、溫助腎陽，使腎氣得固。其人素體瘦弱，脾胃本虛，用炒白術、黃芪，補氣健脾燥濕、行氣散結，使脾升胃降機能正常，氣血生化有源。生地黃有清熱涼血、益陰生津之功效，配當歸補血活血，重在補氣養血。再加威靈仙祛風濕，通經絡。患者小便偏多有泡沫，加車前子、清熱利尿、滋陰降火。方教授認為，本病為本虛標實之證。本虛有氣、血、陰、陽之不同，尤以氣陰兩虛為多見，標實則多為瘀血、痰阻、寒凝、燥熱痹阻脈絡。根據臨床觀察，其多為氣陰兩虛，脈絡瘀阻之證。主證多為上肢或下肢遠端麻木。療以扶正為主，脾腎同補，兼以祛邪為原則。故治以益氣養陰，化瘀通絡為大法。

結 語

針對DPN的治療臨床上尚無法根治，早期診斷、加以控制可延緩病情發展。西醫治療主要包括基礎治療及對因對癥治療。基礎治療上，控制高血糖與代謝綜合征是防治DPN的根本手段；病因治療上，主要藥物有抗氧化應激藥物、醛糖還原酶抑制劑、神經營養與修復藥物、改善微循環藥物等；但由于臨床缺乏特異性，療效常常不能令人滿意。中醫防治DPN注重辨證論治。通過對吾師在臨床對糖尿病周圍神經病變的辨證施治總結，對該病的診治，重點是辨病、 辨證、辨體質結合，四診辨證合一，靈活辨證，不泥于成方，方能取得滿意療效。