國醫大師徐經世從肝論治甲狀腺功能亢進癥四法*

陳際連，指導老師：徐經世

安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230001

甲狀腺功能亢進癥是甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素增多引起的以甲狀腺腫大，心慌怕熱、汗出手抖、體重下降等為主要表現的病癥。西醫治療主要通過口服抗甲亢藥物、I131和手術治療[1]。因口服抗甲亢藥物不良反應較大，療程長；I131和手術治療會引起終身甲減等限制了其臨床使用。中醫多將其歸屬于癭、癭病、癭瘤等范疇。歷代醫家對其亦有不同認識，《諸病源候論·癭候》：“憂恚氣結所生”，認為其病因與肝郁氣結有關。《圣濟總錄·癭瘤》“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”，也認為情緒因素是導致癭病的重要因素。治療多從氣、痰、火、瘀等方面著手[2]。國醫大師徐經世先生是第2、3、4、5、6批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國中醫藥傳承博士后合作導師，從事中醫臨床60余載，在甲狀腺功能亢進癥的診療上亦有著豐富經驗和獨到見解。徐師認為，足厥陰肝經貫胸膈，沿喉嚨之后上行，連于目系。甲狀腺位于頸前咽喉部，隸屬于肝經，《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾”，母病及子，肝病及心，又肝主情志，七情失宜，所愿不遂，均可導致肝失疏泄，肝氣郁結，進而引起津液停聚，血液瘀滯，壅結頸前。尤其當下人們各種生活工作學習壓力增大，情志內傷，飲食失宜，或與體質因素有關。因此甲狀腺疾病治療亦應以肝為主，隨著病之所及，兼治脾和心。徐師臨床主要通過以下四法對甲狀腺功能亢進進行辨證論治。

行氣化痰消癭法

肝主疏泄，條達全身氣機。若情志內傷，所愿不遂，則肝失疏泄通達，肝經氣機不利，氣滯而不行；“見肝之病，知肝傳脾”，病久肝病及脾，脾病則運化失健，水谷津液聚而不化，痰濕內生。氣滯痰結壅滯頸前而成癭病，癥見頸部腫大并覺脹滿感，質地偏軟而不痛，胸悶善太息，脈象弦而苔見薄白。治療宜疏肝行氣解郁，化痰散結消癭，方藥選柴胡疏肝散合二陳湯加減。《素問·六元正紀大論》：“木郁達之”。柴胡疏肝散中柴胡、炒枳殼、香附三藥同用，疏肝行氣解郁，當歸、炒白芍養血柔肝，補肝體助肝用。全方疏柔相合，氣血并調，氣痰并治。汪昂謂二陳湯乃足太陰陽明藥也，半夏辛溫體滑而性燥，行水利痰為君。痰因氣滯，氣順則痰降，故以橘紅利氣；痰由濕生，濕去則痰消，故以茯苓滲濕為臣。兩方合用共湊條達木氣，氣順痰消之功。徐師認為肝為剛臟，體陰而用陽，氣機壅滯乃肝用失常，治當疏肝理氣以助肝用，然理氣應注意避免藥過溫燥，反傷肝陰。因此可選用合歡花、綠梅花、枳殼等性較平和之品，同時應注意補養肝體，可用當歸、炒白芍、生地養血滋陰柔肝，體用并調，方為善理肝者。

案1：張某，男，業務員，患者年過三旬，平素生活不規律，工作3年來幾乎不吃早餐。1月前患者與客戶溝通不順，招上司批評，遂生悶悶不樂，連日來太息聲不斷，近來患者自覺胸悶，頸部脹堵感，自視頸部腫大，遂至我院內分泌科就診，查：FT3 16.37pmol/L，FT4 41.07pmol/L，TSH 0.017mIU/L，明確診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，予“甲巰咪唑”治療，服藥1周后復查肝損明顯，遂轉求中醫治療。刻下：患者仍有頸部腫大，質地柔軟，壓之無痛，胸悶不舒，脅痛喜嘆息，舌苔薄白，脈弦。考之乃系情緒失暢，飲食失節，氣機壅滯，脾運失健，津聚成痰，壅滯頸前。治宜理氣舒郁、健脾化痰，擬方醋柴胡10g，醋香附、炒枳殼、法半夏各15g，陳皮、伏苓、佛手、川芎、炒白芍各10g，炙甘草6g。囑舒調情緒，規律生活飲食，前后藥進30劑，患者頸部腫大脹堵感明顯消退，胸悶太息消失。

清肝瀉火散結法

現代人生活節奏快，工作生活學習壓力大，所欲每每不是能如愿，遂生情志不舒，肝氣失于條達，氣行不暢，郁而化火，火熱煎灼津液，聚凝成痰，壅結頸前，發為癭病。病見頸前腫大，心煩怕熱，汗出增多，性情急躁易怒，舌紅口苦苔黃，脈象弦數。治宜清肝瀉火，化痰散結消癭之劑，方選梔子清肝湯、黃連溫膽湯化裁。此型治療一方面需清肝瀉火，選用黃藥子、夏枯草、炒黃連、黃芩、梔子、姜竹茹等，徐師認為夏枯草、黃藥子乃此型之要藥，夏枯草歸肝膽經，清肝瀉火，散結消腫。《神農本草經》載：“主瘰疬……破癥，散癭結氣”。《本草通玄》曰：“夏枯草，補養厥陰血脈，又能疏通結氣。目痛、瘰疬皆系肝證，故建神功”。《本草綱目》載：“涼血降火，消癭解毒”。《本草匯言》謂其：“解毒涼血最驗，古人于外科、血證兩方嘗用。今人不復用者，因久服有脫之虞，知其為涼血、散血明矣”。應用時需注意用量不宜過大，因其有小毒，對肝功能有損害，臨床經驗用量在10g以內較為安全。另外還需要注意有無火熱傷陰以及陰傷之多少，適當給予滋陰之品，既可起到壯水之主以制陽光的作用，又可補肝體，平肝用。常用藥物如北沙參、杭麥冬、五味子、炒白芍等，均可酌情選用。

案2：李某，女，24歲，患者“甲亢”史5月余，一直服用“甲巰咪唑”治療，自述甲亢指標經治后均有改善，但臨床癥狀改善不顯。目前仍有頸前腫大，雙眼突出，脹痛明顯，畏光流淚，情緒急躁易怒，心慌怕熱，動則汗出，體重下降約6kg，月經先期量少，納寐可，二便調。舌紅苔少脈弦細數。徐師以為此證考之乃系心肝火旺，陰傷痰凝，治予清肝瀉火，養陰散結，方擬梔子清肝湯、生脈散合消瘰丸加減，柴胡10g，炒白芍15g，當歸10g，丹皮15g，梔子15g，夏枯草30g，黃藥子10g，五味子10g，黨參10g，麥冬15g，玄參10g，浙貝母15g，15劑，藥后平善。再以此方加減調整，前后調治約半年許，諸癥消失，指標正常。

理氣活血化痰法

《丹溪心法·六郁》認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”。氣為陽，血為陰，氣為血帥，血賴氣行。肝氣條達，疏泄乃健，氣機流暢，津行血布。一有拂郁，則津停為痰，血滯成瘀，痰結血瘀，壅滯頸前，癭病乃成。臨床表現為頸部腫塊質地較硬，或有結節，或伴見胸悶納差，舌苔薄白，脈弦或澀。此型多見于癭病病程較久者，病已由氣分深入血分，治宜理氣活血，化痰消癭。徐師認為臨證時可通過頸前腫塊的質地來判斷氣滯、痰濁和瘀血的多少：若腫塊質柔軟，則以氣滯為主，可用醋柴胡、醋香附、佛手、合歡皮、炒枳殼等疏肝理氣為主；若腫塊質地較韌，則病變以痰濁阻滯為主，治療上可多加化痰消癭之品，如法半夏、陳皮、茯苓、浙貝母等加強化痰散結消癭；如果腫塊質地堅硬，表明瘀血為著，處方中可多加活血化瘀、散結消癥之品，如穿山甲、醋三棱、醋莪術、丹參、山慈菇等藥。切記臨證時須將氣、血和津液之間的關系銘記于心，然不論氣滯、痰凝和血瘀何者為主，均可同時伍用。

案3：李某，女，35歲，于2019年11月就診，患者2013年因頸部腫大伴突眼就診于省立醫院，診斷為甲亢，予“丙硫氧嘧啶”抗甲亢治療，指標正常后停藥，但仍后遺頸部腫大、突眼等癥狀。半年前患者甲亢復發，再次就診于省立醫院內分泌科，予“甲巰咪唑”抗甲亢治療。刻下：患者仍有突眼及甲狀腺腫大，甲狀腺質地較硬，納寐可，二便調，舌體胖質暗苔薄，脈澀。徐師認為，此證考之乃系肝氣久郁，津聚痰凝，瘀血阻滯，病久氣滯痰結血瘀互結，治宜化痰祛瘀，理氣活血為治。遂擬方：醋柴胡、佛手各10g，炒枳殼、 法半夏各15g，陳皮、玄參各10g，浙貝母15g ，煅牡蠣15g（先煎），丹皮參各10g，山慈菇10g，醋三棱、醋莪術各10g，15劑。服后患者自覺頸部稍有松軟，后以此方加減治療半年，頸部腫大消退，突眼顯著改善。

滋陰養肝寧心法

肝主疏泄，主條達全身氣機，肝病則氣機郁滯面不行，氣郁則化火，久必傷及陰液，肝陰受損，母病及子，心陰亦虧。肝陰不足，臨床癥見眼目干澀，畏光流淚；心陰虧虛，心失所養，癥見心悸不寧，心煩少寐。舌質紅脈見細數，均為陰虛內熱之征。治療宜滋陰養血、柔肝寧心，方選天王補心丹、生脈散和二至丸加減。徐師臨床習用北沙參、杭麥冬、北五味、女貞子、墨旱蓮、炒酸棗仁等。生脈散原為“肺中伏火，脈氣欲絕”而設，徐師認為非惟肺熱傷陰，凡熱傷陰液，均可酌情選用。二至丸滋補肝腎，滋而不膩，補肝體助肝用。酸棗仁養心補肝，寧心安神，《神農本草經》謂其久服安五臟。

案4趙某，女，31歲，患者甲亢史8年，一直服用“賽治”治療，病情一度控制，但每于藥物減量過程中反復，為求中醫調治來診。刻下：患者形體消瘦，兩眼干澀，心煩失眠，月經先期量少，舌體瘦小質紅苔少，脈弦細數。徐師認為，此證考之乃系肝火久稽，消灼陰血，陰虛火旺，擾動心神。治予滋陰養肝，寧心安神，擬方天王補心丹合二至丸加減：生地30g，酸棗仁25g，當歸10g，天麥冬各10g，五味子6g，北沙參20g，女貞子10g，墨旱蓮10g，丹參10g，浙貝母15g，玄參15g，牡蠣15g，遠志10g，茯神15g，郁金10g，梔子 10g，15劑，藥后諸癥平善，前后守方加減治療8月余，體重增加，諸癥盡消，指標正常，甲亢治愈。

結 語

恩師國醫大師徐經世先生醫德高尚，醫術精湛，雖尊為國醫大師，仍十分平易近人。先生幼承家學，治學嚴謹，年雖耄耋，仍躬親臨，心系傳承，行醫60余載，每起沉疴。對癭病（甲狀腺功能亢進癥等）的治療亦有頗多心得。先生結合多年臨床經驗認為甲狀腺功能亢進癥的治療首先要辨病位，因其乃肝經循行所系，故病位主要在肝，隨著病程進展，可犯脾擾心。因此臨證時當以肝為主，隨其所犯，隨證治之。其次要辨虛實，早期病變以實證為主，實證又可分為氣滯、痰凝、肝火和血瘀的不同；隨著病程的進展，可由實轉虛，或虛實夾雜。虛證當辨肝陰虧虛、心陰不足和脾虛失運之別。然其基本病機均有肝氣郁滯，因此，疏肝理氣往往貫穿整個治療過程，而在疏肝理氣同時，又須時刻謹記肝體陰而用陽的特點，欲疏肝氣，必養肝陰。同時，患者自身情緒調節亦非常重要。肝主疏泄，調暢情志，情緒好壞與氣機調暢相互影響，主動的情緒調節，有助于肝氣調達，進而氣行津布血運，對甲狀腺功能亢進癥的治療有不可小覷的增益作用。