論糖尿病性骨質疏松癥與虛、痰、瘀相關

李金菊，舒儀瓊，方朝暉

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

社會經濟的快速發展，人們原有的生活方式也發生巨大變化，導致糖尿病的發生率逐漸上升，調查發現我國糖尿病性骨質疏松癥的發生率也達到了半數以上[1]，糖尿病肥胖患者，體重的增加本身就加重了骨骼的負擔，加上胰島素缺乏或敏感性下降，機體長期處于高血糖狀態，晚期糖基化產物的增加，都會導致成骨細胞和破骨細胞的失衡；影響磷、鈣、鎂等微量元素的代謝；促使氧化應激反應的發生，激活多種促進糖尿病性骨質疏松癥發生的信號通路，從而導致骨代謝紊亂發生[2-3]?；颊甙l病前可無明顯臨床癥狀，很多患者只有在發生脆性骨折時才檢查出骨質疏松，后續引起褥瘡、感染等并發癥的發生，增加了家庭和社會經濟的負擔。所以加強對DOP的認識，積極宣傳防治糖尿病性骨質疏松對于當今老齡化時代的社會生活具有重要意義。

糖尿病性骨質疏松癥在中醫中無特定病名，可根據病因總體歸為消渴范疇；根據患者關節酸痛，不能抬舉重物，行走困難的癥狀可歸為“骨痹”范疇；《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓……腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿?！币庵父鶕颊咧w痿軟不用、肌肉萎縮等癥狀可歸為“骨痿”范疇。但李富震[4]等根據文獻研究認為，骨痹主要是外感風寒所致，病在形體經絡，而非里病，沒有傳變于臟腑，與DOP不相符合，列入骨痿范疇較為合適。我們根據長期理論探討及臨床經驗總結，發現糖尿病性骨質疏松癥的發生在中醫中可主要歸因于“虛、痰、瘀”，其中臟腑虛損是病機關鍵，痰濁、血瘀為發病的重要促進因素，本文將作具體闡述。

DOP中醫病因病機

1 臟腑虛損為發病關鍵

1.1 腎與DOP 五臟者，藏精氣而不瀉也，五臟的生理功能主要是藏精氣，精氣是人體的構成本源和生命活動的物質基礎。腎藏精，為先天之本，《中西匯通醫經精義》曰：“腎系貫脊，腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也”、《素問·痿論》曰：“腎者，水臟，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不能任身，發為骨痿”指出，腎為作強之官，主骨生髓，腎精充足，骨骼濡養充分而強健，則人體生長發育與日常行動正常。腎虛則是骨痿發病的根本，腎虛則骨弱，出現腰膝酸軟，足膝疼痛的癥狀?！短绞セ莘健ぞ淼谖迨ぶ蜗I諸方》曰：“夫消腎者，是腎臟虛憊……縱然食物，不作肌膚，腿脛消細，骨節酸疼……論曰久病消渴之人，營衛不足，筋骨羸劣，肌膚瘦瘁，故病雖瘥而氣血未復?！睆闹锌梢钥闯鱿嗜站每芍履I虛，元氣虛衰，繼而會影響各個臟腑的正常生理功能，導致并發癥的發生，腎精虧虛，髓海不足，骨枯髓減而骨體枯槁，疼痛不用；消渴日久損傷氣血，肌膚骨骼失養，肌肉消瘦；從而誘發骨痿，也就是現代所稱的糖尿病性骨質疏松癥。

1.2 肺與DOP 《醫學綱目·消癉門》曰：“肺主氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，守養筋胃血脈，余者為溲，肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二?！币鉃榉沃鳉猓ㄟ^肺氣的宣發肅降功能，調節全身津液輸布；而肺為嬌臟，易受外邪侵襲，如果肺受燥熱所傷，肺燥津傷則口渴多飲，氣化失司，肺不布津，津液直趨下行，則小便頻量多；說明肺與消渴的發病有關。燥熱灼傷肺津，氣血津液則不能輸布于周身，臟腑百骸失于濡養而成痿躄，不榮則痛，出現肌肉不榮、筋脈痿軟、關節疼痛、足不能行等癥狀，發為骨痿；當邪熱逐臟傳變，侵入腎，加之房勞損耗、跌撲損傷、勞累過度等因素，邪熱客腎，水不勝火，煎熬腎精，腎精虧虛，腎陰耗傷，髓海不足，故漸形成“骨枯髓虛”之勢，發為骨痿。說明燥熱傷肺，津液不足，都與消渴和骨痿的發生具有直接關系。

1.3 脾與DOP 脾為后天之本，主運化水谷精微，并將其吸收轉輸至全身，內養五臟六腑，外養四肢百骸，促進人體的生長發育?！端貑枴ゐ粽摗罚骸捌⒅魃碇∪狻?、《辨證錄·痿證門》云：“胃氣一生，而津液自潤，自能灌注腎經，分養骨髓矣。”意為脾運化功能正常，運化水谷，正常轉輸精微物質，滋潤濡養肌肉，才能壯實豐滿，正常發揮收縮運動；精微物質充足，填充腎精，充養骨髓，使骨健有力，運動自如；如脾虛失養，則肌肉關節廢痿不用?！妒備洝吩疲骸跋D者，膏粱之疾也，肥美之過積為脾癉，癉病既成，乃為消中”可見長期飲食肥甘厚味，蘊濕熱之邪，損傷脾胃氣機，發為消渴，日久脾胃虛弱、濕熱蘊結于脾，則水谷精微運化失常，骨骼肌肉筋脈失于濡養，發為骨痿。因此在治療骨痿時，也提出“治痿獨取陽明”的治則，強調脾胃在治療痿證中的重要作用，治療上在補益脾胃的基礎上運用清胃火、祛濕熱的方法，使化源充沛，肢體得以滋養，補中有清，更好地調理脾胃，痿證自愈[5]。

1.4 肝與DOP 《傷寒懸解》中言：“厥陰之經，以風木而孕君火……病則風動火郁，血液傷耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉。”認為肝失疏泄，氣機升降失常，風起燥生，木火刑金，向上煎灼肺陰，使肺津虧損則口渴多飲，發為上消；不光如此，肝火熾盛，煎灼胃陰，胃陰不足，胃火亢盛，可致消谷善饑，發為中消；肝火向下蒸灼腎水，水不勝火，煎熬腎精，精微物質不固，小便混濁如脂膏，發為下消[6]，可見肝與上、中、下三消密切相關。肝失疏泄，使全身臟腑經絡氣機運行障礙，無法協調脾胃之氣的升降，影響全身血液與津液的正常運行輸布，骨節肌肉無以濡養，逐漸萎縮。同時《素問·上古天真論篇》云：“肝氣衰則筋不能動”，也闡釋了肝與肢體活動的緊密關系，肝腎精髓不足，筋脈失養，則腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，發為骨痿；肝主藏血，精血同源，肝腎母子相生，精血互化，也能共同促進骨骼的生長，久病損及肝腎，耗傷精血會導致肌肉消瘦，骨枯不榮而誘發骨痿。

2 痰、瘀為重要致病因素

《素問·奇病論》曰：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人中滿，其氣上溢，轉為消渴?！迸R床上經常見糖尿病病人發病前久食肥甘味、飲食不節，損傷脾胃，脾為生痰之源，痰濁內生，導致形體肥胖，胸膈滿悶，肢體困倦，肢體肥胖也會加重骨節負擔，日久骨節酸痛，直立困難；《證治匯補.痿躄》也曰：“濕痰痿者，肥盛之人，血氣不能運動其痰致濕痰內停，客于經脈，使腰膝麻痹，脈來沉滑，故膏梁酒濕之故，所謂土太過，令人四肢不用舉是也?！币庵溉梭w痰濕內蘊，一方面脾為濕困，則氣血精微物質化生不足，使骨失濡養，肌肉失榮。痰濕阻腎，腎不布精，骨失精髓充養，則骨節枯槁；另一方面，痰濕直接壅遏經脈，閉阻氣血，則關節疼痛，屈伸不利。因此，痰濕與糖尿病性骨質疏松癥的發生具有重要關系。

《血證論》認為內有瘀血，阻礙氣機，則津液輸布不暢，不能向上布散，發為口渴，為上消，闡釋了瘀血與消渴的關系?！鹅`樞·本臟》曰：“是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣”、“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”。可見營血在脈管運行正常，濡養經脈關節，則筋骨勁強，關節伸縮正常；《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管元氣必停留而瘀?！笔侵笟庵餍醒I氣虧虛、脾失運化，導致氣化生不足，推動無力，血液留滯，化生瘀血；同時，肝失疏泄、跌撲損傷也會影響氣血的生成與運行，導致瘀血阻絡，血瘀客于筋脈，脈道不利，四末失養，則手足麻木，青筋暴露，骨痿不能伸縮。血瘀頑固，瘀血不去，則新血不生，血不化精，腎精虧虛，髓空失養，更加重已形成的痿證，形成惡性循環?，F代研究[7]也發現，糖尿病具有血流緩慢、血液黏稠度高、高凝狀態等血瘀癥候客觀指征，瘀血貫穿消渴病發病始終，糖尿病的血管病變也是多種并發癥的病理基礎。

辨證論治

1 脾胃虛弱證

主要表現為起病緩慢，肢體逐漸痿軟無力，肌肉萎縮，伴有神疲乏力，少氣懶言，自汗出，納呆便溏，舌淡苔白，脈細弱。

組方：參苓白術散合補中益氣湯加減。

2 腎精不足證

起病緩慢，腰膝酸軟，不能久立，甚至佝僂，常發骨折，伴頭暈耳鳴，發脫齒搖，健忘恍惚，舌淡苔白，脈弱。

組方：金匱腎氣丸加減，可加淫羊藿、杜仲、牛膝、續斷、桑寄生、骨碎補等補腎健骨中藥。

3 痰瘀互結證

起病緩慢，筋骨痿軟甚至肌肉萎縮，駝背，脘腹脹滿，不思飲食，倦怠嗜臥，肌膚甲錯，四肢麻木，舌質紫暗，有瘀斑，脈細澀

組方：二陳湯合補陽還五湯加減，可加入薏苡仁、萆薢、木瓜、三七、丹參等藥物

此外應重視津液氣血的調護，氣機調暢，則藥物可隨氣機運動到達病位，發揮治療作用，氣行則血行，行氣可助瘀血散去，所以組方用藥適量加用行氣通絡之品，如天仙藤、雞血藤等；津液能濡養五臟百骸，臨床用藥中應注意保護津液，不可過用發散、溫燥之品，可酌加麥冬、沙參、石斛等養陰生津之品。

病案舉隅

張某，女，68歲，2019年8月初診?；颊?0年前體檢發現空腹血糖升高就診我醫院，行系統檢查后診斷為“2型糖尿病”，現口服西格列汀二甲雙胍降糖治療，近期血糖控制尚可。近半年來，患者常感行走無力，雙下肢疼痛，伴有腰背酸痛。行腰椎磁共振、骨密度等檢查后，診斷為腰椎退行性病變、骨質疏松。就診時，患者腰背部酸痛，四肢痿軟困倦，行走下肢疼痛，可見水腫，休息后可稍緩解，體型瘦弱，面色萎黃，胸膈滿悶，胃納呆滯，夜寐差，小便次數多，夜尿3-4次/夜，大便溏稀，舌淡紅，苔厚膩，脈沉滑。西醫診斷：糖尿病性骨質疏松癥；中醫診斷：骨痿；病因：脾腎虧虛，痰濕中阻。治法以補脾益腎、祛痰化濕為主，方選自擬補腎健脾方合二陳平胃散加減。處方：黃芪20g，人參20g，熟地黃15g，淫羊藿12g，杜仲12g，菟絲子15g，沙苑子15g，補骨脂10g，川牛膝15g，五味子12g，山藥15g，茯苓12g，陳皮10g，半夏15g，白術15g，厚樸15g。14劑，水煎服，一日一劑。二診：服藥后，患者腰背部疼痛及四肢困倦好轉，行走后下肢仍有疼痛，偶有麻木，小便次數減少，大便尚可，夜寐未見改善，舌淡紅，苔膩。原方去茯苓、厚樸，加茯神15g、夜交藤15g、伸筋草12g、雞血藤15g、丹參12g，囑患者藥渣可外敷下肢。后患者無明顯疼痛，飲食睡眠可，夜尿1次/日，大便正常。囑患者適度鍛煉、飲食均衡，定期復診。

小 結

目前西醫對DOP的治療，主要在控制血糖的基礎上，加用骨吸收抑制劑如雙膦酸鹽類、骨形成促進劑如甲狀旁腺激素類似物、骨礦化促進劑如鈣劑等藥物；但是研究發現，一些降糖藥，如磺胺類和噻唑烷二酮類的一些藥物，本身就有增加骨丟失和骨折風險，在使用過程中應積極評估。我們通過對中醫文獻的研究，探討總結糖尿病性骨質疏松癥的病因病機，可歸于肺津受損，脾腎虧虛，精血不足，使筋骨失于濡養，骨體枯槁，疼痛不用；痰濕、血瘀為發病的關鍵因素，貫穿疾病始終，總屬本虛標實。臨床治療，可辨證論治，重視補益脾腎，同時采用疏肝、祛痰、化瘀、潤燥的治法，不失為提高臨床效果的途徑和方法。