李堪印教授從筋論治強直性脊柱炎的經驗

李雪楓，袁普衛，康武林，賀鵬

(1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712046)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)主要累及脊柱和骶髂關節等中軸關節，常表現為晨僵和腰骶部疼痛[1]。AS早期無特異性癥狀，中晚期可出現脊柱強直、畸形及活動功能嚴重受限[2-3]。目前AS的治療尚無特效藥，但中醫藥在緩解AS癥狀方面獲得了良好效果[4]。李堪印教授從事中醫骨傷臨床及教學數十年，對AS的診治有豐富的經驗，現將其診治AS的經驗簡介如下。

1 AS的病因病機

中醫學中并無AS的病名，根據AS的癥狀可將其歸于“痹病”范疇，根據AS的病位、病程、典型表現可將其歸于“骨痹”“脊痹”“竹節風”“大僂”等范疇[5]。《素問·痹論》載“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，提示AS的發生與風寒濕邪侵襲有關[6]。李堪印教授認為，AS的病機，首責之于筋，歸源于肝，輔以氣血不足、瘀痰痹阻，病邪由淺至深傳變，病情逐步惡化。《素問·痿論》載：“宗筋主束骨而利機關也。”筋的生理特性與功能為：其一束骨，筋多附著于骨與關節處，可以約束骨骼關節；其二利機關，筋連于關節兩側，使關節自然運動。《靈樞·經脈》載“骨為干……筋為剛。”骨支撐形體結構，筋聯合骨保護人體的內部組織，筋骨相互協調、相互支撐。筋骨關系中，“肝主筋”為其本，“筋束骨，骨張筋”為其表象[7]。有研究[8]表明，肝臟功能與機體的運動能力有密切關系。筋骨損傷的常見癥狀是疼痛，多與氣滯、血瘀、痰聚等有關。“不通則痛”，不通提示氣滯，氣滯則血瘀，如不能及時治療，瘀久則痰聚。《類證治裁》載：“痹久必有濕痰敗血瘀滯經絡。”痰和瘀貫穿痹證的整個過程，致使病情復雜難愈[9]。以前AS的診斷條件有限，多數患者就診時病情已較為嚴重，表現為關節強直、活動功能喪失；現在AS的診斷技術已相對成熟，多數患者在早期即可明確診斷[10]。根據AS的病理變化特點可將其分為3個階段，即附著點炎、骨侵蝕和異位骨化，這3個階段的病變與關節韌帶、滑膜、椎間盤、軟骨及骨骼等組織有關，與中醫學“筋骨”的范疇一致[11]。

2 AS的辨證要點

李堪印教授認為，應以中醫整體觀為基本原則辨治AS：①辨寒熱。《素問·陰陽應象大論》載“熱勝則腫。”髖、膝等關節腫脹，局部皮溫升高，多為熱；關節疼痛、僵硬，無腫脹及皮溫升高，多為寒。舌紅、苔黃或黃膩，脈滑數，多為熱；舌淡、苔白，脈沉遲，多為寒。②辨緩急。AS活動期有3個特點，即“痛”“僵”“汗”。“痛”以“不動不痛，動則作痛”為特征，多為夜間發作，睡時不痛、醒則疼痛，關節部位不動不痛、動則疼痛。 “僵”多為腰背部、髖部或四肢關節僵硬，休息后不緩解、活動后減輕，且以晨僵最為明顯。“汗”多為虛汗，如盜汗、自汗，病情重者不動即可出汗，病情緩者汗亦少。③辨虛實。新病多實，久病多虛。外邪痹阻筋脈骨節，疼痛急性發作，多為實證；氣血、肝腎虧虛，筋脈失養，關節隱痛，多為虛證；痰瘀阻滯筋脈，則為虛實夾雜之證。

3 AS的診斷要點

AS不同時期有不同的臨床表現。李堪印教授認為，僅依靠臨床表現難以準確診斷AS，應詳詢病史、精準查體，并結合影像學等檢查方法，綜合診斷。①AS早期。主要表現為腰部、臀部、髖部夜間偶發疼痛，以隱痛為主；晨起腰骶部僵硬，關節活動不受限；偶有自汗、盜汗；舌淡，苔薄白，脈沉弦或沉細而遲。此期為筋脈初損，可采用MRI檢查輔助診斷。AS患者的骶髂關節MRI檢查，活動期可見長T1、長T2信號，壓脂序列呈高信號；靜止期可見正常或短T1、長T2信號，壓脂序列呈低信號[12]。②AS中期。主要表現為腰部、臀部、髖部夜間持續性疼痛，以鈍痛為主，活動即痛；晨起腰骶部及頸項部僵硬，關節活動受限，活動后癥狀緩解；夜間汗出增多；舌淡，苔厚膩或邊有齒痕，脈沉細或滑而無力。此期為邪入筋骨，可采用CT檢查判斷病情。AS患者的脊柱CT檢查，可見椎體邊緣骨質增生、椎體呈“竹節椎”“方椎”改變、椎間隙變窄[13]。③AS晚期。主要表現為髖關節屈伸困難，腰背部、頸部屈伸旋轉不利；脊柱畸形，如駝背、鵝頸；形體消瘦，汗出減少；舌淡，少苔或黑苔，脈沉細或沉弦。此期為邪已入骨，可采用CT檢查了解骨質病變情況。AS患者的骶髂關節CT檢查，可見骨質侵蝕及骨質硬化等[14]。

4 AS的治療要點

李堪印教授認為，AS的治療應以“肝主筋”“筋束骨，骨張筋”為理論基礎，急則治其標，緩則治其本。急即AS活動期，應以祛邪為主，治以疏肝止痛；緩即AS穩定期，應以扶正為主，治以平肝柔筋。由于虛、痰、瘀貫穿AS的整個發病過程，且三者常相兼為病，李堪印教授認為AS的治療應以調肝柔筋、通絡止痛為核心，靈活用藥的同時注重功能鍛煉。

4.1 中藥治療李堪印教授認為，AS早期和中期，可治以養陰柔肝、緩急止痛、活血行氣、滋肝柔筋，用芍藥甘草湯加減。芍藥甘草湯具有酸甘化陰、益肝止痛的功效[15]，方中加入生地黃，可以滋補陰血；加入雞血藤、葛根，可以增強緩急止痛的作用。李堪印教授認為，AS晚期，可治以補益肝腎、扶正祛邪，用黃芪桂枝五物湯加減。黃芪桂枝五物湯具有益氣溫經、和營通痹的功效，方中加入延胡索、醋乳香、三棱，可以行氣化瘀、散結止痛；加入當歸，可以和黃芪共奏補益氣血之效。《本草匯言》對當歸的功效有詳細記載，如“諸病夜甚者，血病也，宜用之”。肝藏血，血屬陰，夜亦屬陰，因此當歸可用于治療夜間諸痛及肝病[16]。若患者自覺周身冷痛、喜暖，可以細辛配附片，溫陽散寒以止痹痛；以補骨脂配桑寄生、骨碎補、川牛膝，補肝腎、壯腰膝；以干姜配茯苓、白術溫陽祛濕益脾胃。為了增強活血化瘀的作用，可在辨證用藥的基礎上加入三七粉、烏梢蛇及全蝎，以達祛瘀行血、通絡止痛的目的。《素問·經脈別論》載“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，提示肝可以將精微物質輸送至筋，以滋養筋[17]。由于AS病程較長，多數患者需要長期用藥，容易損傷脾胃，臨床用藥時應注意加入調理脾胃之藥，如炒麥芽、砂仁、陳皮等，以達溫中消食、行氣健脾的目的；此外，待患者病情穩定后，可將上藥加工為丸藥長期服用。多數AS晚期患者關節強直、畸形較為嚴重，李堪印教授認為，對于此類患者應注重扶正祛邪，盡可能減輕患者的痛苦、改善其生活質量。

4.2 功能鍛煉李堪印教授認為，AS患者在采用藥物治療的同時應堅持進行功能鍛煉。有研究[18-20]表明，堅持進行功能鍛煉有助于緩解AS患者的疼痛癥狀、改善其關節功能。李堪印教授認為，AS患者進行功能鍛煉時，應注意鍛煉時間、鍛煉方式及鍛煉次數。AS患者晨僵明顯時，可在晨起后進行功能鍛煉[21]。此外，每日上午11時至下午1時為自然界陽氣最旺盛的時候[22]，于此時進行功能鍛煉有助于增強鍛煉效果。適宜AS患者進行的功能鍛煉為：①伸展運動，患者取仰臥位，背部盡量緊貼床面，雙臂自然向上拉伸，雙足向下繃直，以患者能耐受為度；②腰部旋轉運動，患者取坐位，雙下肢并攏，挺胸收腹，雙臂伸直、雙手交叉，上身左右旋轉，頭部隨之轉動；③溫經強督搓，患者先將雙手搓熱，然后將手掌置于腰椎兩側上下滑搓，以局部微微發熱為度。這3項鍛煉，均5～10次為1組，每日進行3組。

5 驗案舉隅

患者，男，24歲。2019年6月10日，因雙側髖關節隱痛10月余、雙膝疼痛腫脹2月余前來就診。10個月前無明顯誘因出現雙側髖關節疼痛，且夜間疼痛加重、盜汗，經影像學及實驗室檢查診斷為AS，采用醋氯酚酸片和柳氮磺胺吡啶膠囊等治療，癥狀未明顯緩解；2個月前因久行出現雙膝疼痛腫脹伴屈曲受限。體格檢查：腰骶部肌肉僵硬，雙側骶髂關節壓痛、叩擊痛陽性，“4”字形試驗陽性，屈膝屈髖試驗陽性，指地距16 cm。患者無惡寒，二便尚可，汗出增多，雙髖晨僵明顯。舌淡，苔白厚膩，脈沉細，右尺無力。中醫診斷為大僂，肝血不足、筋骨失養證。治法以養肝柔筋、補腎強骨為主，兼以祛痰消瘀，方用芍藥甘草湯加減。藥物組成：葛根30 g，白芍15 g，當歸20 g，炙甘草10 g，威靈仙15 g，秦艽15 g，雞血藤15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，醋延胡索12 g，烏梢蛇6 g，五加皮15 g，杜仲12 g，醋乳香10 g，山萸肉10 g，白術12 g，炒麥芽12 g。上藥水煎300 mL，早晚溫服1次；每日1劑，連續服用10劑。指導患者用藥期間堅持進行功能鍛煉。2019年6月20日，2診。患者服藥后腰骶部及雙膝疼痛癥狀好轉，雙髖晨僵減輕，汗出減少；但雙膝依然腫脹。舌紅，苔白膩，脈沉細。原方去威靈仙、杜仲，加川牛膝15 g、麩炒薏苡仁15 g、三七粉10 g，每日1劑，連續服用14劑。2019年8月31日，3診。患者服藥后腰骶部及雙膝已無疼痛，雙髖活動度明顯改善，汗出正常；且雙膝腫脹減輕。舌紅，苔白略膩，脈沉。原方去醋乳香、威靈仙，加肉桂15 g，連續服藥1個月。2019年10月10日，4診。患者腰骶部及雙膝已無明顯癥狀，雙髖活動度良好。為鞏固療效，將3診時所用方藥研粉后制為水丸，每日服用3次，每次10 g。

上方中葛根、桂枝及白芍合用，可以酸甘化陰、調和營衛、緩急止痛；當歸可以補陰血；威靈仙可以祛風除濕、通絡止痛；醋乳香和三七粉可以行氣活血，祛瘀而不傷正；五加皮、杜仲及川牛膝合用，可以壯腰膝、強筋骨；烏梢蛇和秦艽合用，可以穿筋透絡、逐痹驅風；雞血藤和醋延胡索合用，可以疏筋通絡、行血止痛；山萸肉可以溫補肝腎；白術、茯苓及麩炒薏苡仁合用，可以顧護脾胃；諸藥合用，可以補肝血、筋柔、強骨、祛瘀、止疼痛。

6 小 結

目前AS尚無特效藥物治療，早期診斷和干預有助于改善患者的臨床癥狀，提高其生活質量[23-24]。李堪印教授認為，肝血不足、筋骨失養是AS的核心病機，臨床應根據AS各期的癥狀特點靈活用藥，且在進行藥物治療的同時配合功能鍛煉。