6例復發難治性淋巴瘤患者行CAR-T細胞免疫療法的觀察與護理

曾秀娟

中山大學腫瘤防治中心內科，廣州 510060

CAR-T細胞免疫療法,即嵌合抗原受體T細胞免疫療法，是一種新型細胞治療方法。簡單而言，是淋巴瘤患者提取自身T淋巴細胞后，通過基因工程，將針對腫瘤細胞表面的特異性抗原的受體整合到這些T淋巴細胞的表面，再回輸到患者體內，從而利用這些改造過的T淋巴細胞特異性識別腫瘤細胞并進行殺傷，達到治療腫瘤的目的。主要步驟包括單采、細胞制備、化療預處理、CAR-T細胞回輸。因CAR-T免疫療法具有安全、有效、靶向性強且毒副作用輕的特點〔1〕，美國食品及藥物管理局(FDA)將CAR-T免疫療法批準用于治療急性淋巴細胞白血病及某些類型的B細胞淋巴瘤〔1〕。但是CAR-T治療復發難治性B細胞淋巴瘤可能出現程度不同的并發癥，甚至可導致多器官衰竭或急性呼吸窘迫綜合征〔2〕。因此，在CAR-T 治療復發難治性B細胞淋巴瘤過程中需要密切觀察患者病情變化。現將該科采用CAR-T治療的6例復發難治性 B細胞淋巴瘤患者的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年5月在中山大學腫瘤防治中心內科接受CAR-T免疫療法治療的復發難治性淋巴瘤患者6例?；颊呔厦绹鴩⒕C合癌癥網絡 NCCN 2016年指南復發或難治標準。其中男4例,女2例，年齡27～65歲。

1.2 方法

1.2.1CAR-T細胞采集與細胞制備 單采是指采出供血者全血，分離出某種或某些成分，將其余成分回輸給獻血者的過程。以獲得至少108/kg水平級白細胞及100 ml以上的患者自體血漿，以供生產CAR-T細胞之用。血細胞分離單采前準備：送麻醉科行中心靜脈置管(CVC)。備用葡萄糖酸鈣送患者至細胞分離室行OUAT PBSC分離術，以防采集時出現低鈣抽搐癥狀。單采時，應有相應醫護人員全程在場，并監測患者生命體征(體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度)，直到單采結束。如有抽搐、發冷、惡心、嘔吐、頭痛等任何不適，在場醫生應及時進行處理。出現這些狀況可以減慢單采過血速度并給予口服補充葡萄糖酸鈣。分離結束后回到病房遵醫囑予白蛋白、葡萄糖酸鈣治療。采集后由實驗室人員制備CAR-T，培養擴增，細胞制備時間約3 w。

1.2.2化療預處理 為了使CAR-T細胞回輸后在體內能夠較長時間存活，并且可以降低腫瘤負荷的作用，在CAR-T細胞回輸前需進行化療預處理。預處理方法為連續3 d予輸注FC(氟達拉濱+環磷酰胺)方案化療。并在停止預處理用藥2 d進行CAR-T細胞回輸。

1.2.3CAR-T細胞回輸方法 ①備物：心電監護儀、吸氧零感、體溫計、熱水袋、消毒液，無菌手套。囑患者早餐后飲用500 ml熱水。②建立有效靜脈通道(留置靜脈留置針)，用輸血管滴注生理鹽水確保輸液通道通暢。不用輸液港和PICC，以免細胞滯留在管腔內。留置針擰掉肝素帽，以免影響輸注速度與破壞細胞。③回輸前30 min遵醫囑給予抗過敏藥物，苯海拉明肌注、西樂葆口服，用生理鹽水排好一次性輸血管，等待期間予生理鹽水靜滴，而不能使用有過濾器的輸液器輸注CAR-T細胞。連接心電監護儀監測生命體征和體溫。備用暖水袋以防患者寒戰。④ CAR-T細胞用恒溫水浴鍋復蘇細胞，復蘇后立即輸注，調節最快速度，記錄輸注開始與結束時間，10 min內輸完?；剌斶^程中密切觀察患者的反應及生命體征的變化，必要時吸氧，回輸結束后30 min抽取患者外周血EDTA 2 ml和Th1、Th2細胞因子測定，以檢測細胞因子及CAR基因拷貝數。回輸后4 h內每小時測量1次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫，4 h后每6 h測量1次生命體征。

2 結果

本組6例患者均順利完成CAR-T細胞的采集與回輸。有3例患者發生不良反應，其中1例患者發生反復發熱、低血壓與胸悶，1例發熱，1例腹瀉。

3 護理

3.1 心理護理

雖然CAR-T 免疫治療為晚期腫瘤患者帶來希望，但使用CAR-T治療患者均已患病多年，治療前均已應用過各種不同方案化療，效果不佳。且CAR-T是一種新型細胞治療方法，其不良反應有待探討，給患者及其家屬帶來一定的心理負擔〔3〕，在給予厚望的同時又充滿顧慮。每例患者都出現不同程度的焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒。主管醫生或護士應及時與患者及家屬進行溝通，建立良好的護患關系；針對患者不同的心理需求和狀態，采用不同的心理疏導方法，安撫、鼓勵患者；醫務人員耐心向患者及家屬講解CAR-T的作用機制、治療過程的配合、可能出現的不良反應，耐心回答患者及家屬提出的問題，以減輕患者的心理壓力，增強其治療信心，使其順利完成治療。

3.2 CAR-T治療不良反應的觀察與護理

細胞因子釋放綜合征(CRS)，也稱細胞因子風暴(Cytokine Storm)，是CAR-T免疫細胞治療的主要不良反應。常見且具有致死性〔4〕。其發生機理是多種細胞因子如IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、干擾素γ、腫瘤壞死因子α等大量釋放到循環系統中引起發熱、低血壓、肌痛、腹瀉、凝血功能異常、心動過速、心動過緩、消化道出血等臨床癥狀，甚至可能導致多器官功能衰竭或急性呼吸窘迫綜合征〔5〕。臨床上常發生在回輸后第4～15天〔6〕。護士應告知患者及家屬可能出現的不良反應的癥狀及其可能發生的時間，提高對CART治療的認知，提高對疾病的應對能力。針對CAR-T細胞回輸引起的CRS，臨床上利用IL-6R受體拮抗藥物托珠單抗、抗TNF-α單抗(如阿達木單抗、依那西普、英夫利昔單抗)及皮質類固醇藥物一般都能夠控制。

3.2.1發熱護理 本組2例患均在CAR-T回輸后的第2天出現不同程度的發熱，最高體溫為39.4 ℃。持續時間約1 w?；颊叱霈F高熱可能為CRS開始的征兆，高熱出現越早，出現嚴重CRS的可能性越高。出現高熱后患者即應給予嚴密監護，給予退熱治療，并做血培養排除感染可能，遵醫囑給予美林體溫小于38.5 ℃，予以物理降溫，如冰敷前額及大血管流經的部位，如腋窩、腹股溝等部位，可予溫水擦浴，囑咐患者多喝水，每次約100～200 ml。體溫大于38.5 ℃時,遵醫囑應用給予解熱鎮痛類藥物降溫，如西樂葆、布洛芬，急查血常規、深部感染五項慎用激素退熱，并適當配合物理降溫。發熱時每小時測量體溫1次，體溫降至正常后前3 d Q4H，體溫正常持續3 d后改常規檢測體溫Tid，至患者出院。另外，囑患者臥床休息，以減少機體的消耗，室溫維持在 20～24 ℃、濕度55%～60%,保持室內通風，及時更換衣服及床單位，保持衣服床單位清潔。協助醫生做好各種檢驗標本的采集與送檢工作；指導口腔護理，多漱口，因高熱患者唾液分泌減少，有利于細菌生長。經過處理2 例患者體溫降至正常。

3.2.2低血壓護理 1例患者在CAR-T回輸后第8天發生低血壓。血壓低至85/52 mmHg，而患者基礎血壓為105/62 mmHg。遵醫囑予心電監護，監測血壓、脈搏、心率、呼吸、血壓飽和度，1次/h，囑患者臥床休息，多飲溫開水，4 h后血壓逐漸回升。注意觀察患者有無頭暈、胸悶、全身乏力、尿少等不適，有不適及時告知醫務人員。留陪人，協助患者日常生活。預防跌倒，予以防跌倒健康教育，起床時注意三部曲，平躺1 min，坐起1 min，站立1 min，避免體位性低血壓而發生跌倒。后2例患者輸注后血壓下降。

3.2.3胸悶護理 本組有1例患者在CAR-T回輸后第7天發生胸悶不適，囑患者臥床休息，半坐臥位，使膈肌下降，胸腔擴大，肺活量增加，有利于呼吸，使胸悶得到改善。遵醫囑予吸氧和心電監護4 h，急查心功酶六項、心肌損失和心衰三項、床邊心電圖，結果顯示：乳酸脫氫酶：332.4 U/L，α-羥丁酸脫氫酶245 U/L，肌酸激酶16 U/L，其他結果無異常。經過處理后患者胸悶得到緩解。

3.2.4腹瀉護理 1例患者在CAR-T回輸后第5天出現腹瀉，共排3次水樣便。出現腹瀉時的護理措施：①每次腹瀉后用溫水清洗會陰部，并用軟毛巾擦干，保持會陰部清潔干燥；②注意觀察與記錄大便的次數、性狀、量，配合醫生及時收集標本；③囑患者多臥床休息，做好患者物品和床單位的清潔和消毒，預防交叉感染；④指導進食含纖維少的食物，避免過量的油脂、油炸物、太甜、刺激性和脹氣或的食物。腹瀉嚴重時考慮清淡飲食，如稀米湯、清肉湯、果汁等；⑤注意補充水分及電解質，多食用含鉀高的食物，如紫菜、海帶、土豆、香蕉、橙子、芒果，并排除可能引起腹瀉的食物，避免飲用牛奶及乳制品；⑥遵醫囑予蒙脫石散口服，注意沒有腹瀉后即停止用藥。經過處理后患者無再腹瀉。

3.2.5其他并發癥 梁美萍等〔7〕報道，CAR-T細胞免疫療法并發癥還有凝血功能異常、心動過速、心動過緩、低氧血癥、消化道出血等，可能與該科行CAR-T細胞免疫療法的病例數少有關。對于這種全新的治療方法，其不良反應及處理仍需進一步探索，對于患者能否順利完成CAR-T治療至關重要。

4 小結

CAR-T細胞治療與傳統的放化療相比，具有低毒、高效、個體化的特點〔8〕。CAR-T細胞免疫療法能夠有效控制惡性腫瘤患者病情，提高其生活質量，且不良反應小。對于這種全新的治療方法，如何正確規范CAR-T治療護理流程、探索其并發癥及處理，對于患者能否順利完成CAR-T治療至關重要。

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