射頻消融聯合骨水泥成形術治療溶骨性脊柱轉移瘤的圍術期護理

董曉燕 陶貴彥 張莉

蘭州大學第一醫院骨科 730000

脊柱轉移瘤是原發于脊柱之外的惡性腫瘤通過淋巴、血運等途徑轉移至脊柱后繼續生長的子瘤〔1〕，多見于中老年人，可造成椎體不同程度溶骨性破壞〔2〕，致脊髓壓迫或病理性骨折，出現局部劇烈疼痛，嚴重影響患者的生存質量〔3〕。臨床上采用積極的外科干預措施重建脊柱穩定性和緩解疼痛。優質的圍術期護理對脊柱功能恢復、預防和減少并發癥、提高患者生存質量都具有重要意義〔4〕。本文擬探討射頻消融聯合骨水泥成形木治療溶骨性脊柱轉移瘤的圍術期護理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～10月蘭州大學第一醫院骨科經射頻消融聯合骨水泥成形術治療的溶骨性脊柱轉移癌腫瘤患者5例。所有患者術前經X線片、CT、MRI及穿刺病理活檢確診為溶骨性脊柱轉移癌腫瘤，且骨質已經存在不同程度的破壞。主訴均有持續性脊柱疼痛，無脊髓或神經根壓迫癥狀。不耐受放療、化療等其他治療手段。其中男2例，女3例；年齡39～78歲，平均(56.20±14.66)歲。疾病類型：肺癌2例，乳腺癌1例，前列腺癌1例，甲狀腺癌1例。5例共累及8個椎體，單一椎體轉移3例，2個椎體轉移1例，3個椎體轉移1例；發病的部位：T4椎體1例，T8椎體1例，T10～T12椎體1例，L1～L2椎體1例，S1椎體1例。

1.2 手術方法

采用在局部浸潤麻醉下，G臂透視定位引導下病灶的穿刺活檢序貫射頻消融瘤巢，電極暴露直徑為1 cm，根據腫瘤實際情況選用合適的消融模式及消融時間，單次消融時間10～15 min，平均(12.4±1.82)min，單個椎體注入骨水泥3～6.5 ml，平均(4.43±1.15)ml。

1.3 護理

1.3.1術前護理

1.3.1.1心理護理 建立良好的護患關系，熱情主動地向患者及家屬介紹射頻消融聯合骨水泥成形術治療溶骨性脊柱轉移瘤具有效果好、創傷小的特點。通過成功案例介紹、和同病室病情較穩定的患者交流，消除患者緊張、焦慮、悲觀等情緒，增強戰勝疾病的信心，提高治療護理依從性。

1.3.1.2疼痛護理 疼痛是脊柱轉移瘤患者最主要的癥狀，常因神經壓迫或病理性骨折引起持續性劇烈疼痛。責任護士要對患者的疼痛進行評估，制定圍術期鎮痛方案。對本組5例患者入院后用0～10級線性視覺模擬評分法(VAS)對疼痛進行評估，疼痛在7～9分，均達到嚴重疼痛。根據“三階梯止痛原則”〔5〕，遵醫囑按時合理給藥，同時密切關注用藥后出現的便秘、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應。在藥物止痛的同時，積極運用非藥物的方法為患者減輕疼痛。對于疼痛感嚴重的患者，讓其臥床休息，根據疼痛部位選擇在脊柱腫瘤部位墊枕緩解椎間隙壓力；翻身時多名護士協作，動作要緩慢，注意局部保護，避免腫瘤局部制動和碰觸誘發疼痛加重，防止扭轉和病理性骨折的發生；講解疼痛知識，進行心理暗示，指導患者掌握有節奏的深呼吸、聽舒緩優美音樂放松訓練等自我護理要領。

1.3.1.3術前準備 ①檢查血常規及血型、凝血功能、肝腎功能、X線攝片、CT及MRI檢查；②責任護士要熟悉疾病類型、累及部位及手術方案，術前4 h禁食禁飲并做好擬手術部位的清潔，提前評估穿刺點可能出現皮膚感染、出血、破潰風險；③床上大小便練習；④積極進行深呼吸和有效咳嗽等呼吸功能訓練；⑤及早進行術中臥位訓練〔6〕。讓患者俯臥，胸部及下頜部放一松軟舒適的軟墊，雙上肢平放于軀體兩側，每天練習2～3次，30 min/次，逐漸增加時長。

1.3.2術后護理

1.3.2.1一般護理 術后將患者保持脊椎水平位平移到病床，去枕平臥休息4～6 h，4～6 h后每2 h軸線翻身1次。在24 h內每30 min觀察記錄1次患者生命體征，術后1～2 d,每4～6 h觀察記錄1次。同時要檢查引流管、導尿管的連接是否緊密、通暢，密切觀察患者肢體感覺、血運、二便情況。持續關注患者的心理、情緒變化，如有不良情緒反應，及時做好心理疏導，將手術效果、疾病恢復好轉情況及時告知患者。

1.3.2.2疼痛護理 術后對患者的疼痛狀況進行實時評估，為進一步治療和護理提供依據。疼痛評估遵循“評估-干預-再評估”的原則，直至疼痛評分低于3分。對術后疼痛緩解不明顯的患者，在藥物鎮痛的同時進行心理疏導〔7〕、按摩、轉移對疼痛的注意力等非藥物方法輔助鎮痛。

1.3.2.3并發癥的觀察與護理 ①骨水泥滲漏及神經損傷的觀察。骨水泥滲漏是骨水泥成形術最常見的并發癥，骨水泥滲漏會導致脊髓壓迫、神經根損傷，嚴重者形成肺栓塞。因此術后雙下肢感覺、運動功能的觀察是術后不可缺少的護理內容〔8〕。術后24 h內嚴密觀察記錄呼吸、雙下肢感覺、肌力、運動功能的異常變化，骶骨腫瘤患者還要觀察大小便有無異常〔9〕。如果患者出現感覺或運動障礙，提示有骨水泥滲漏風險，及時報告醫生對癥處理。要謹防骨水泥滲漏導致肺栓塞的發生，一旦出現胸悶、憋氣、嘴唇紫紺等癥狀，要立即進行搶救。②發熱的護理。發熱是射頻消融術后常見的并發癥之一，最常見是因為聚甲基丙烯酸樹脂的聚合物產物所引起的炎性反應；機體吸收腫瘤壞死細胞也會導致發熱癥狀的產生，一般為中、低熱〔10-11〕，給予物理降溫處理。老年人由于體溫調節功能較弱，較年輕人更容易出現發熱癥狀，因此對老年患者要嚴格監測體溫變化，常規每日測體溫4次，當體溫>38.5 ℃時，應每4 h測量體溫1次，指導患者多飲水，開窗透氣，可給予溫水、酒精擦浴,必要時服用退熱藥。③預防穿刺部位感染。術后要注意觀察穿刺點敷料是否清潔，有無腫脹、滲血，出現腫脹及時給予平臥壓迫止血，及時進行穿刺點的消毒和敷料更換。④功能訓練。功能訓練可以有效地改善和促進血液循環，避免肌肉萎縮、增強機體運動功能，提高自理能力。患者病情穩定后鼓勵行屈髖屈膝、直腿抬高、肌肉的靜力收縮訓練，15～20 min/次，根據耐受適當增加時長。術后24 h適當床邊活動，術后2～3 d，鼓勵離床坐，循序漸進，逐漸在室內緩步行走或借助助行器行走，下床活動時要注意戴好頸圍、胸背支架、腰圍等支具。術后3～5 d可行腰背部的肌肉功能鍛煉。上述功能訓練要在護理人員的指導下進行，防止意外的發生。

1.3.2.4睡眠管理 脊柱轉移瘤患者由于疼痛導致睡眠質量較差，睡眠質量會直接降低治療依從性，影響到骨科患者術后康復〔12-13〕。日間通過體位變換或離床活動，增加軀體舒適性，夜間避免噪音和光線干擾，給患者營造安靜、舒適的住院環境。還可以通過睡眠衛生健康宣教和聽音樂等放松活動，降低患者情緒障礙的發生，提高睡眠質量。

1.4 評價指標

①圍術期患者心理舒適程度，②術后疼痛VAS評分改善，③術后骨水泥滲漏、神經損傷、穿刺點感染、肺栓塞等并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法

數據均采用描述性說明。

2 結果

有1例患者因家庭經濟壓力焦慮情緒持續存在，經講解大病醫療保險政策后得到有效緩解，其余4例圍術期心理始終處于舒適狀態；術后應用VAS評分，1例患者疼痛VAS評分從9分降至6分；余4例患者疼痛VAS評分從8～9分降至3～4分；1例患者出現左足踇指背伸肌力減弱，評估為Ⅳ級，感覺正常，遵醫囑給予甘露醇250 ml靜脈輸入，2次/d，甲鈷胺500 μg靜脈沖入，1次/d，2 d后恢復正常。所有5例患者均未出現骨水泥滲漏、脊髓神經根受損、穿刺點感染、肺栓塞等并發癥,安全度過圍術期。

3 討論

溶骨性脊柱轉移瘤均屬于癌癥晚期，手術治療的目的是重建脊柱穩定性，達到讓疼痛得到緩解，保存和恢復神經功能的效果。射頻消融術是將射頻電極置入腫瘤組織中，通過熱作用殺滅腫瘤細胞〔14〕，是治療脊柱轉移瘤等惡心腫瘤的有效方法〔15-16〕。骨水泥成形術是將骨水泥注入椎體病灶處重建椎體，緩解疼痛和恢復脊髓功能，該方法創傷小、止痛效果明顯〔17〕。射頻消融聯合骨水泥成形術治療溶骨性脊柱轉移瘤，互相協同，加強了療效。該手術存在出現創口感染、骨水泥滲漏、神經系統壓迫、循環系統栓塞等并發癥風險〔18〕，要主動采取護理措施預防和發現并發癥的發生。

溶骨性脊柱轉移瘤的共同特征是疼痛，而疼痛是影響患者康復的關鍵因素之一。因此，幫助患者減輕疼痛是護理的重點內容，疼痛護理應該貫穿于整個圍術期。護理中要調動患者及家屬的主觀能動性，鼓勵他們積極參與到疼痛管理中來。在對疼痛做出全面評估的基礎上，給予藥物或非藥物鎮痛。影響睡眠質量的主要因素有心理、環境、疼痛〔19〕。脊柱轉移瘤的心理壓力較大，體質較弱，加之疼痛嚴重，睡眠質量較差，在圍術期要重視患者睡眠管理，通過心理護理、健康宣教、環境管理提高睡眠質量，良好的睡眠也利于減輕疼痛癥狀。骨水泥滲漏可引起神經壓迫及損傷、肺栓塞等嚴重后果。Trumm等〔20〕報道滲漏率可超過50%。骨水泥滲入椎間盤可能引起相鄰椎體骨折骨，滲入椎管內可引起脊髓損傷，漏至椎旁靜脈會出現胸悶、呼吸困難。臨床護理中要注意觀察，警惕骨水泥滲漏〔21〕，當出現異常時要及時通知醫生進行處理。在重點做好疼痛護理、骨水泥滲漏及神經損傷觀察等嚴重并發癥護理之外，要積極做好心理護理和功能訓練，提高治療依從性，促進患者早日康復，縮短住院時間。

本研究所納入的5例患者均未出現骨水泥滲漏、脊髓神經根受損、穿刺點感染、肺栓塞等并發癥,疼痛較術前減輕，安全度過圍術期，最終康復出院。在臨床實踐中，通過術前心理、疼痛護理及認真細致的術前準備;術后嚴密監測生命體征、積極預防并發癥、開展功能訓練等護理措施，能夠提高患者治療依從性，有效預防并發癥的發生,減輕患者疼痛，提高其生活質量。

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