KSO培訓系統在泌尿外科住院醫師腹腔鏡技能培訓中的應用

東 潔，徐維鋒，吳興成，紀志剛

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 泌尿外科，北京 100730)

1987年法國Mouret醫師施行的首例腹腔鏡膽囊切除術，開創了腹腔鏡手術的新紀元[1]，此后的30多年，腹腔鏡手術在各臨床外科相繼開展，在泌尿外科、基本外科、婦科等眾多科室得到了廣泛的應用。但由于腹腔鏡器械自由度小、靈活性低、觸覺反饋有限等[2]，手術操作難度較大。而傳統的培訓模式培訓周期長，培訓風險大，已不能滿足外科醫生的成長需求[3]。因此，在手術前對初學者開展腹腔鏡技能培訓具有重要意義。

KSO(Knowledge, Skill, Operation)培訓系統，源于醫生做安全手術必備的條件：Knowledge，充足的理論知識；Skill，熟練的技能積累；Operation，完美的手術發揮。該培訓系統依托博醫時代遠程教學平臺，通過遠程教學、個性化教學、階段性考核等方法，對醫師的腹腔鏡操作進行培訓。本研究通過對腹腔鏡經驗不多的住院醫師進行KSO培訓或傳統方式培訓，從而比較KSO培訓系統的培訓效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究共納入北京協和醫院泌尿外科住院醫師12名，年齡28～33歲，平均年齡31歲，所有醫師腹腔鏡操作經驗均不足10臺。將其隨機分為2組，實驗組和對照組各由6名住院醫師組成，平均年齡分別為30歲和31歲。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓方法:在開始前，對實驗組和對照組醫師的操作能力進行初始測評。

實驗組的醫師除常規臨床工作參與手術之外，額外進行為期6周、每周2次、每次3 h的KSO基礎培訓。首先觀看訓練手法示教課件，以視頻的形式讓醫生直觀理解教學要點，之后對各種基礎訓練內容進行逐項培訓，在此過程中不斷提高難度和要求，并以定期考核的方式對培訓效果進行檢驗。

對照組醫師除臨床工作參與手術之外，接受為期6周、每周2臺的臨床帶教手術(腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術等，手術時間平均2～3 h/臺)，采用傳統術中帶教方法對術中精準夾持和雙手協同配合等腹腔鏡基本技能進行訓練。

在研究結束后，對實驗組和對照組醫師的操作能力再次進行測評，比較有無差異。

1.2.2 培訓內容:通過精準夾豆、加難夾豆、梅花樁夾豆、雙手套圈和仿肉縫合打結這5大訓練模塊對實驗組醫師進行基礎腹腔鏡操作訓練。以兩組醫師按要求完成訓練模塊所需的時間作為考核成績。

精準夾豆：將不同顏色的豆子均勻分布在盤底，右手持彎分離鉗調整鉗尖朝下，將左側盤中的彩豆夾取放置于右側盤中。左手訓練反之。訓練過程中，只可夾取2種顏色的豆子，夾取顏色錯誤則成績不計入，夾取20顆彩豆用時<60 s即為合格。

加難夾豆：在精準夾豆的基礎上，將操作手對側的彩豆夾取后，置入瓶口直徑為2 cm的小瓶中。訓練過程中，只可夾取2種顏色的豆子，夾取顏色錯誤則成績不計入，夾取20顆彩豆用時<60 s即為合格。

梅花樁夾豆：右手持彎分離鉗，鉗尖朝上，將彩豆依次放置于梅花樁上，放滿梅花樁，時間<60 s即為合格。

雙手套圈：左右手持彎分離鉗，左手夾取盤中的彩圈，于模塊上方傳遞給右手后，依次套在指定的圓柱上，套滿15個，時間<80 s即為合格。右手同之。

仿肉縫合：右手持針持，左手持彎分離鉗，在仿肉模塊視野范圍內進行縫合操作，要求垂直組織進出針，有保護組織意識，無組織損傷或切割傷，拾針調針≤15 s，繞線打結≤40 s，6 min完成3針，每針3個方結，即為考核合格。

1.3 統計學分析

2 結果

培訓前，實驗組與對照組在5大訓練模塊上的用時均無統計學差異(表1)。

表1 培訓前各組操作用時比較

6周后，與對照組相比，實驗組在精準夾豆、加難夾豆、梅花樁夾豆、雙手套圈4個訓練項目上的用時明顯縮短(P<0.05)(表2)。

表2 培訓后各組操作用時比較

3 討論

盡管大部分研究均顯示，在術中對住院醫師進行手術技能培訓，并不會影響患者的手術效果和圍術期相關并發癥的發生率[4],但近年來隨著保證醫療安全的意識不斷提升，上級醫師在手術操作中給予住院醫師的練習機會呈逐年下降的趨勢[5-6]。由此可見，在目前的醫療環境下，住院醫師難以通過真實手術獲得充足的腹腔鏡技能培訓機會。

本研究結果顯示，在KSO培訓體系的訓練過程中，住院醫師的手眼協調性、手部精細動作穩定性以及二維空間感知均得到了明顯的提高[7-9]。通過基礎訓練之后，KSO培訓體系將對住院醫師提供離體組織塊的切割、分離、凝閉、縫合等后續模塊訓練。這些訓練不僅提高了手術操作技能，同時消除了外科醫生在實際手術環境中面對真實患者的恐懼感，增強了自信心[10-11]。

更加值得一提的是，在本研究的第五個訓練項目(仿肉縫合項目)中，實驗組和對照組在培訓后無統計學差異。這是因為，對照組中有2位醫師縫合速度遠遠落后于平均水平，組內學員水平差異過大，導致組間無統計學差異。這是統計方法造成的假象。實際上，經過培訓，實驗組不僅用時顯著縮短，且組內學員之間該項目用時差異在10 s以內。由此可見，KSO體系在培訓過程中可以很好地達到同質化的效果。面對日新月異的腹腔鏡設備技術和參差不齊的腹腔鏡操作水平，對各地外科醫師進行同質化培訓，使其技能得到普遍性提高具有至關重要的作用和意義[12]。

本項研究也存在一定的局限性，如納入醫師人數較少，且僅對基礎操作訓練項目進行了比較研究，與真實手術環境尚有差異。KSO培訓系統在腹腔鏡訓練方面的效果和優勢有待更多更大規模的研究來檢驗。