強化肩胸關節運動訓練對老年腦卒中致偏癱后肩關節功能障礙及肩痛的影響

胡智艷 張雯雯 張明 王慶紅 侯倩倩 吳莉 邵蕾

(徐州市中心醫院 徐州市康復醫院 南京中醫藥大學附屬醫院康復醫學科，江蘇 徐州 221000)

腦卒中后肩關節功能障礙為臨床較為常見的問題，而出現肩關節功能障礙的主要原因為肩痛〔1〕。目前，腦卒中后偏癱患者的康復訓練主要為肢體功能訓練，但該方式通常未能給予患者穩定肢體的頸部、肩胛帶與軀干帶等區域能力訓練〔2〕。因此，臨床上經肩胸關節的控制性運動以改善患者的肩關節穩定性逐漸被醫護人員與患者所接受。強化肩胸關節運動訓練通過糾正肩肱節律，有效改善其屈肌痙攣與肩關節周圍肌群肌張力平衡，進而有效改善患者的預后效果〔3〕。本研究探討強化肩胸運動訓練對老年腦卒中致偏癱后肩關節功能障礙及肩痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月至2019年3月收治的老年腦卒中致偏癱后肩關節功能障礙及肩痛患者70例，隨機分為兩組各35例。入選標準：均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準；伴隨肩痛、肩關節肌肉協調功能紊亂等所引起的功能障礙；均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：發病前存在肩痛、肩部外傷等疾病造成活動受限；合并丘腦疾病、肝腎功能不全；存在明顯頸椎病、骨折或韌帶斷裂；伴隨肩關節結核、腫瘤。對照組男19例，女16例；年齡60～85歲，平均(76.43±5.48)歲；病程15～57 d，平均(37.65±15.32)d；疾病類型：腦梗死21例，腦出血14例；偏癱部位：左側偏癱17例，右側偏癱18例。觀察組男20例，女15例；年齡60～85歲，平均(76.59±5.11)歲；病程15～57 d，平均(36.13±15.09)d；疾病類型：腦梗死22例，腦出血13例；偏癱部位：左側偏癱19例，右側偏癱16例。本研究經醫院倫理委員會審批。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 均按照患者的實際情況，給予其控制血糖、血壓，調節其血脂、抗血小板聚集或營養神經治療等。

1.2.1對照組 給予常規訓練，主要包括盂肱關節松動術、按摩與痛點按壓等。具體如下：(1)盂肱關節松動術：①分離牽引：患者采取仰臥位，肩外展50°并內旋，前臂處于中立位；醫護人員內手側向外側持續推肱骨10 s，然后放松，重復進行3～5次，在該過程中注意保持分離牽引力與機體關節盂的治療平面相垂直。②長軸牽引：引導患者采取仰臥位，協助其上肢稍微外展；醫護人員外側手向足部的方向持續牽拉肱骨10 s，并使肱骨在關節盂內滑動，重復3～5次，在該過程中確保牽引力與肱骨長軸平行。③向頭側滑動：引導患者采取仰臥位，上肢稍微外展；醫護人員雙手分別握住患者的肱骨近端內、外側，內側手向外進行分離牽引，外側手將肱骨向頭部方向進行上下推動。④前屈向足側滑動：引導患者采取仰臥位，上肢前屈90°，引導患者屈肘，使前臂自然下垂；醫護人員雙手十指交叉握住患者的肱骨近端內、外側向足部的方向牽拉肱骨。⑤外展向足側滑動：協助患者上肢外展至最大幅度；醫護人員雙手拇指掌側放置于肱骨頭上向患者的足側方向推動其肱骨。⑥外展擺動：協助患者采取仰臥位，肩外展至其關節活動受限處，屈肘90°，前臂向前旋轉；醫護人員站在患者外展的上肢與軀干之間，內側手由患者的肩背后方穿過，將手指置于患者肩上，以免出現聳肩的代償作用，使用外側手托住，引導患者進行肩部外旋與后伸。(2)推拿與痛點按壓：對患者患肩的三角肌、肱二頭肌與肱三頭肌等肌群進行推拿、按摩，適當刺激患者肩部的痛點，使其肌肉進行收縮。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上進行強化肩胸關節運動訓練，具體如下：(1)醫護人員在患者的患肩上方扣住患者的肩胛骨的上緣、內側緣，下方扣住患者肩胛骨的下角，實施肩胛骨前突與后縮運動、肩胛骨上提與下沉運動、肩胛骨上回旋與下回旋運動。(2)醫護人員引導患者進行主動康復訓練，包括上肢各關節的主動運動、肩關節周圍肌群等長收縮訓練等，并且在患者可接受范圍內引導其進行被動訓練，如Codman鐘擺式訓練，同時可按照患者的實際情況，取仰臥位并借助體操棒在其肩胛平面上實施主動輔助關節活動訓練；引導患者進行肌力亞極量等長收縮訓練與閉鏈肩關節穩定性訓練。

1.3觀察指標

1.3.1肩關節功能 采用Constant-Murley肩關節功能評分量表(CMS)〔4〕對干預前后患者的肩關節功能進行評價，量表內容包括疼痛(共15分)、日常活動(共20分)、力量測試(共25分)、肩關節活動度(共40分)，評分越高表明患者的肩關節功能越好。

1.3.2疼痛程度 采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)〔5〕對干預前后患者的疼痛程度進行評價，畫出一條長度為10 cm的橫線，左側為0分，表示無疼痛；右側為10分，表示劇烈疼痛；由左至右疼痛程度逐漸增加，患者根據自身感受在橫線上做好標記，表示自己的疼痛程度。

1.3.3日常生活自理能力 采用改良Barthel指數〔6〕對干預前后患者的日常生活自理能力進行評價，其內容包括進食、洗澡、修飾、更衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉移、行走及上下樓梯，總分為0～100分，評分越高表明患者的日常生活自理能力越好。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組干預前后肩關節功能對比 觀察組干預1個月后肩關節功能明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組干預前后對比 觀察組干預1個月后VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后VAS評分對比分，n=35)

2.3兩組干預前后日常生活自理能力對比 觀察組干預1個月后日常生活自理能力明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后日常生活自理能力對比分，n=35)

3 討 論

肩關節穩定性由機體肩部肌群、韌帶與關節結構等共同保障，但腦卒中后偏癱患者肩周肌群的肌力不平衡，進而未能對肩關節起有效穩定作用，因此患者難以有效維持肱骨頭在肩關節盂內的功能位置，導致其肩關節功能較差〔7，8〕。相關研究表明，肩胛骨位置、肩胛胸壁關節運動情況與機體肩關節功能密切相關，因此在改善患者肩關節功能過程中，需對其肩胛骨、肩胛胸壁關節等進行有效刺激〔9〕。強化肩胸關節運動訓練通過引導患者進行肩胛骨前突與后縮運動、肩胛骨上提與下沉運動及肩胛骨上回旋與下回旋運動，使肩胛骨進行全方位訓練，進而有效改善其肩胛骨的疼痛，同時配合分離牽引訓練，增加其肩關節盂的運動，進而有效提高患者的肩關節功能〔10〕。

腦卒中患者由于腦血管破裂或阻塞等情況，會使患者腦部神經受損，進而使其出現偏癱，而偏癱會使患者行動受阻，難以維持正常活動〔11〕。腦卒中后偏癱患者多采取臥床靜養，因而上肢功能訓練較少，促使其出現肩痛。患者腦卒中后偏癱側肩痛多發生在腦卒中后1～3個月，肩痛、肩關節障礙等會使患者感到異常痛苦，導致患者上肢運功功能、日常生活能力的康復均會受到不利影響〔12〕。強化肩胸關節運動訓練通過對患者的肩胛骨進行訓練，有效提高其肩關節周圍肌群的肌張力平衡，并糾正肩肱節律，減輕肩關節功能障礙，進而有效緩解其肩痛〔13〕。

肩痛是引起患者肩關節功能障礙的主要原因之一，患者一旦出現偏癱側肩痛等情況，會導致其因懼怕疼痛而難以維持足量的患肢功能訓練，進而錯過其肢體功能康復的最佳時機，延長其康復進程，嚴重者會導致患肢出現不可逆轉的殘障，同時患者還會因肩痛而出現肩肱節律失常，降低患者的日常生活自理能力〔14，15〕。穩定的肩胛骨是機體上肢進行所有運動的必備條件，通過強化肩胸運動訓練加強對患者的肩胸部的肌群進行訓練，使肩胛骨進行上提、下沉與回旋等動作，可有效改善機體胸小肌、肩胛提肌、菱形肌與斜方肌等肌群的功能，進而增強其肩胛骨的穩定性，促使患者回歸正常生活〔16〕。

綜上，強化肩胸關節運動訓練應用于老年腦卒中致偏癱后肩關節功能障礙及肩痛患者中，可改善其肩關節功能，減輕患者的疼痛，同時對于提高患者的日常生活自理能力具有重要意義。