右美托咪定與瑞芬太尼對老年髖部骨折手術患者血流動力學及認知功能障礙的影響

吳蔚華 吳國保 金名花 (上饒市人民醫院 麻醉科，江西 上饒 334000；骨科)

全麻是骨科手術常用麻醉方式，而丙泊酚復合瑞芬太尼則是全麻手術中應用最為廣泛的麻醉維持方案，麻醉效果值得肯定。但有研究指出，老年骨折手術中應用瑞芬太尼會提高術后認知功能障礙(POCD)發生率〔1〕。髖部骨折是老年群體中較為常見也較為嚴重的一類骨折，對麻醉質量要求高〔2〕。此外，老年骨折患者由于身體功能衰退，術中容易出現明顯的血流動力學波動，且老年患者的神經功能也容易受到麻醉藥的影響，發生POCD的風險高〔3，4〕。因此，近年來臨床上愈發注重對老年髖部骨折手術麻醉方案的改進。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動劑，具有較強的鎮痛、鎮靜作用〔5〕。相關研究表明，右美托咪定有利于改善老年全麻手術患者術后的認知功能與免疫功能〔6〕。可見右美托咪定在老年全麻手術中具有較高的應用價值，但右美托咪定的麻醉維持效果是否強于瑞芬太尼目前仍不明確。基于此，本研究觀察右美托咪定與瑞芬太尼對老年髖部骨折手術患者術中血流動力學及POCD的影響，對比兩種麻醉藥的應用價值，旨在為老年髖部骨折手術麻醉方案的選擇提供依據，以提高麻醉質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年1月上饒市人民醫院接受手術治療的老年髖部骨折患者，從中篩選符合條件的80例作為研究對象。入選條件：①根據傷病史、臨床表現與影像學檢查確診；②年齡≥60周歲；③美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④無高血壓、糖尿病或病情已控制。排除條件：①有凝血功能障礙；②合并惡性腫瘤；③合并肝腎等重要器官功能障礙；④有鎮靜藥、鎮痛藥的長期應用史；⑤對麻醉藥過敏；⑥合并心腦血管疾病。依隨機數字表法將80例患者分為A組與B組，每組40例。A組男26例，女14例；年齡60～80歲，平均年齡(70.28±5.64)歲；體重44～80 kg，平均體重(62.16±9.87)kg；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級22例。B組男22例，女18例；年齡60～82歲，平均年齡(71.06±5.72)歲；體重46～79 kg，平均體重(62.58±9.90)kg；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級25例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬自愿簽署同意書。

1.2方法 兩組均行全身麻醉，麻醉誘導：靜注芬太尼注射液(宜昌人福藥業，國藥準字H20003688，規格10 ml∶0.5 mg)0.5 μg/kg，咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業，國藥準字H10980025，規格2 ml∶10 mg)0.1 mg/kg，注射用維庫溴銨(安徽威爾曼制藥，國藥準字H20084539，規格4 mg)0.1 mg/kg，丙泊酚注射液(四川國瑞藥業，國藥準字H20030115，規格20 ml∶0.2 g)2.0 mg/kg。(1)A組的麻醉維持方案為：泵注丙泊酚注射液4～6 mg/(kg·h)，右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20090248，規格2 ml∶200 μg)0.5 μg/(kg·h)。(2)B組麻醉維持方案為：泵注丙泊酚注射液4～6 mg/(kg·h)，注射用瑞芬太尼(江蘇恩華藥業，國藥準字H20143314，規格1 mg)0.2～0.4 μg/(kg·min)。

1.3觀察指標 (1)血流動力學指標：分別于麻醉誘導后(T0)、切皮后(T1)、內固定完成時(T2)、手術結束時(T3)記錄患者的平均動脈壓(MAP)與心率(HR)。(2)POCD發生狀況：術后采用簡易智力狀態測定表(MMSE)〔7〕評估患者的認知功能，該表包括定向、記憶、語言能力、注意力與計算力、回憶能力共5個項目，滿分30分。27～30分表示無POCD，21～26分表示輕度POCD，10～20分表示中度POCD，≤9分表示重度POCD。(3)不良反應：記錄術后蘇醒期間患者的不良反應(胃腸道反應、呼吸抑制、低血壓)發生情況，不良反應發生率=發生不良反應例數/總例數×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行重復測量方差分析、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組不同手術時點的MAP、HR對比 T1、T2時點，兩組MAP水平較T0時點升高，并在T3時點回降；而在T1時點，兩組HR水平均較T0時點降低，但在T2時點升高，后在T3時點回降。各指標組內各時點間、組間·時點交互比較差異有統計學意義(P>0.05)；但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組POCD發生狀況對比 A組整體的POCD程度較B組輕微，差異有統計學意義(P>0.05)，兩組的POCD差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組POCD發生狀況對比〔n(%),n=40〕

2.3兩組術后不良反應發生率對比 A組不良反應發生率低于B組(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后不良反應發生率對比〔n(%)，n=40〕

3 討 論

外科手術引起的疼痛會刺激動物的交感神經，促進兒茶酚胺的分泌，進而影響動物的血流動力學，導致HR加快與血壓升高〔8〕。老年外科手術患者的血流動力學波動通常更為明顯，并且老年患者由于神經功能易受到麻醉藥物的影響，發生POCD的風險也相對較高。髖部骨折是一類較為嚴重的骨折類型，常發于老年人群體。老年髖部骨折手術對麻醉質量有著較高要求，而探索能維持患者術中血流動力學穩定，同時又可降低POCD發生率的麻醉方案，成為老年髖部骨折手術麻醉方面的重要研究內容。本研究結果提示右美托咪定與瑞芬太尼對老年髖部骨折手術患者血流動力學的維持效果相當。瑞芬太尼是全麻手術中最為常用的鎮痛藥之一，屬于短效阿片類藥物，能抑制人體內兒茶酚胺的釋放，緩解手術刺激引發的血壓升高與HR加快〔9，10〕；其次，瑞芬太尼還可直接促進人體血管內一氧化氮、前列環素的釋放，進而促進血管舒張，降低血壓〔11〕。右美托咪定則屬于α2腎上腺素受體激動劑，能有效興奮人體交感神經突觸后的α2腎上腺素受體，進而抑制神經沖動，降低交感神經的張力，起到中樞性降壓效果，同時右美托咪定也有降低人體內兒茶酚胺水平的作用〔12，13〕。因此，右美托咪定與瑞芬太尼均有助于維持老年髖部骨折手術患者術中血流動力學的穩定。本研究中，兩組患者T2的MAP、HR水平均較高，原因可能在于髖部骨折手術的內固定階段需要進行諸多創傷性操作，對患者機體的刺激較大，故此階段應尤為注意患者血流動力學的波動狀況，如有異常及時通知醫師處理。本研究提示右美托咪定對老年髖部骨折手術患者認知功能的影響較小。阿片類藥物會對人體的腦邊緣系統產生一定影響，進而損害認知功能〔14〕。而瑞芬太尼進入人體后會被迅速水解，故維持時間較短，全麻手術中需以較快速率進行泵注。因此，瑞芬太尼對老年髖部骨折手術患者認知功能的損害較為明顯。而右美托咪定能激動人體的腦干藍斑，發揮鎮靜、催眠的作用〔15，16〕。動物試驗表明，右美托咪定對大鼠的神經細胞具有一定保護作用〔17，18〕。因此，右美托咪定有利于降低老年髖部骨折手術患者發生POCD的風險。此外，本研究結果還提示老年髖部骨折手術中應用右美托咪定的安全性高于應用瑞芬太尼。

綜上所述，右美托咪定與瑞芬太尼均能有效維持老年髖部骨折手術患者的術中血流動力學穩定，但瑞芬太尼對認知功能有一定影響，會加重患者術后POCD程度，而右美托咪定則有一定的神經細胞保護作用，有利于減少POCD的發生，且右美托咪定的安全性高于瑞芬太尼，故右美托咪定復合丙泊酚可作為老年髖部骨折手術的優選麻醉維持方案。