ICU老年患者呼吸機相關性肺炎合并耐藥菌感染流行病學特征及影響因素

陳亞男 李愛民 劉克喜 劉菁

(連云港市第一人民醫院 1感染管理科，江蘇 連云港 222000；2神經外科ICU；3重癥醫學科)

隨著醫學的發展，醫院感染已經逐漸成為影響醫療質量與安全的重要因素之一，重癥監護病房(ICU)因入住患者病情危重、侵入性操作多等越來越成為醫院感染防控的重點部門，尤其是呼吸機相關性肺炎(VAP)和多重耐藥菌(MDRO)感染〔1,2〕，這其中老年人群更是重中之重。國外研究結果顯示，ICU中VAP的發生率為2.5%～40.0%，或為(1.3～20.2)/1 000機械通氣日〔3～5〕。國內有文獻報告，我國醫療機構ICU VAP的發生率為20%～70%，死亡率高達30%～78%〔6,7〕。周宏等〔8〕調研顯示，江蘇省176所醫院ICU VAP等器械相關感染占總體感染的53.68%，其中VAP發生率為13.77%。已有研究表明MDRO的感染與VAP的發生間存在關聯性〔9〕，本研究旨在進一步分析ICU發生VAP合并MDRO感染的老年患者的相關情況，為臨床治療提供理論依據。

1 對象與方法

1.1資料來源 通過利用醫院的醫院信息系統(HIS)、實驗室信息系統(LIS)、醫學影像存檔與通訊系統(PACS)和杏林院感實時監測系統收集2014年1月至2018年12月綜合ICU、神外ICU等5個ICU中發生VAP合并MDRO感染的老年患者(年齡≥60歲)資料進行分析，共計監測住院患者7 718例，其中發生VAP的老年患者共220例，合并MDRO感染158例。

1.2判定標準 VAP的診斷標準參照《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》〔10〕進行判定，VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48 h內發生的肺炎也屬于VAP的范疇。MDRO的判定范圍依據《醫院感染管理質量控制指標(2015年版)》〔11〕中重點監測的五類耐藥菌，即耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌(CRE)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及耐萬古霉素腸球菌(VRE)，同1例患者住院期間多次送檢多種樣本分離出的同種MDRO視為重復菌株，只計算第1次送檢的培養結果。

1.3菌株鑒定與藥敏分析參照《全國臨床檢驗操作規程》〔12〕，采用MicroScan WalkAway 96全自動微生物分析儀進行細菌鑒定和藥敏試驗，折點的判斷標準采用美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2015版藥敏標準〔13〕，使用細菌耐藥性監測數據處理軟件(WHONET)對藥敏結果進行分析。

1.4統計分析 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、單因素及二元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1醫院感染情況 7 718例患者發生醫院感染共計883例(1 071例次)，醫院感染發生率為11.44%(感染例次率為13.88%)，每1 000機械通氣日感染率12.90‰(每1 000機械通氣日例次率為15.65%)，醫院感染發生率呈現逐年下降趨勢。見表1。

表1 2014～2018年ICU醫院感染發生情況〔n(%)〕

2.2呼吸機使用及感染情況 7 718例住院患者中，使用呼吸機的為2 987例，器械使用率為38.70%，器械使用天數累計為29 348 d，其中，發生VAP的老年患者為220例(235例次)，VAP的感染率為7.37%，老年患者VAP的每1 000機械通氣日的發病率為7.50‰(例次率為8.01%)，其中MDRO感染為158例(71.82%)。2014～2018年VAP感染率及MDRO感染數見表2。

表2 ICU呼吸使用患者中老年VAP感染率及合并MDRO感染情況〔n(%)〕

2.3MDRO的分布與類型 220例老年VAP患者中有217例送檢了微生物標本培養，共計分離出MDRO 179株，其中革蘭陰性菌174株(97.21%)，主要CRAB 89株(51.15%)，其次為CRPA 45株(25.86%)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)29株(16.67%)、耐碳青霉烯黏質沙雷菌(CRSM)8株(4.60%)，其他3株(1.72%)；革蘭陽性菌5株(2.79%)均為MRSA。

2.4VAP老年患者合并MDRO感染的單因素分析 年齡≥65歲、ICU入住時間≥15 d、聯用抗菌藥物(聯合用藥時間≥7 d)及呼吸機使用時間≥5 d等為VAP老年患者感染MDRO的主要因素(P<0.05)。見表3。

表3 ICU VAP老年患者感染MDRO單因素分析〔n(%)〕

2.5老年患者VAP合并MDRO感染的多因素分析 抗菌藥物聯用≥7 d、呼吸機使用時間≥5 d及年齡≥65歲是VAP老年患者合并MDRO感染的獨立影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 ICU VAP老年患者感染MDRO多因素分析

3 討 論

VAP是重癥監護病房機械通氣患者最常見的并發癥之一，且發病率和病死率均較高，嚴重影響醫療質量與安全，這可能由于機械通氣時人工氣道的建立破壞患者呼吸道的防御作用〔14〕。而ICU內老年患者因為侵入性操作較多、病情危重，抗菌藥物的暴露機會大，導致MDRO感染風險更是超過低齡人群，若VAP患者合并MDRO感染則對預后將產生巨大影響，不利于老年患者的康復。

本研究結果顯示，自2014～2018年，ICU的醫院感染千床日發病率低于劉衛平等〔15〕研究報道的結果。此外，VAP的總體發病率略低于陳文森等〔16〕關于江蘇省12所醫院VAP為8.35/1 000機械通氣日的研究報道。這可能與蘇南地區集中了優質醫療資源，ICU收治患者病情等更為危重有關；而VAP的發生率呈現逐年下降趨勢，與江蘇省院感質控中心報道趨勢一致〔8〕，這主要與江蘇省重點開展ICU目標性監測，對VAP等器械相關感染的防控干預力度不斷強化有關。本研究中革蘭陰性菌中的CRAB感染為主與孫吉花等〔17〕開展山東省多中心ICU多重耐藥菌目標性監測調研結果情況一致。本研究中年齡≥65歲、抗菌藥物聯用時間≥7 d、呼吸機使用時間≥5 d是造成VAP患者合并MDRO感染的獨立影響因素，這可能因為相對年齡在60～65歲的老年人相比，年齡≥65歲的老年呼吸機患者身體功能較差，抵抗力較低，一旦發生VAP極易出現MDRO的感染，這也從側面表明，相對我國界定60歲為老年人，國際社會標準為65周歲可能更為切合；而關于抗菌藥物的聯用方面，已有研究〔18，19〕表明長時間的聯合使用易導致菌群失調，從而由于抗菌藥物選擇性壓力而導致MDRO感染風險增加，這表明規范、合理用藥非常重要。對于呼吸機使用時間≥5 d作為獨立影響因素也提示更要關注晚發型VAP患者的耐藥菌感染防控工作，蔣述科等〔20〕研究證實，晚發VAP患者分離MDROs的比例及病原體耐藥率均顯著高于早發型VAP患者。

VAP合并MDRO感染已經成為ICU醫院感染防控的新難點，尤其是針對老年人，應基于預防為主的原則，針對主要影響因素采取綜合性防控原則，如落實接觸隔離、提高手衛生依從性、強化醫務人員教育培訓、減少不必要機械通氣時長等〔21〕，從而減少感染的發生。