腎透明細胞癌MSCT征象預測病理Fuhrman分級的診斷價值

常瑞亭 孫瑞雪 于天舒 姜立杰 (衡水市人民醫院，河北 衡水 053000)

腎透明細胞癌(CCRCC)在腎癌中最常見，其惡性程度較高，預后較差，占75%～80%〔1〕。近年病理Fuhrman分級系統在腎癌中得到了廣泛應用，該系統由Fuhrman等〔2〕在1982年首次提出，以腫瘤細胞的細胞核及其核仁特點為依據進行分級，分為Ⅰ～Ⅳ級，侵襲性隨分級的增高而增高，Ⅰ級最低，Ⅳ級最高。臨床上不同病理分級的CCRCC 需采用的手術方案不同〔3〕，如低級別CCRCC一般行創傷較小的腹腔鏡腎臟局部切除術，以此最大限度地保留腎單位，而高級別CCRCC則需行根治性腎切除術或保守治療，因而術前明確CCRCC的病理分級對手術方案的制定及預后的判斷至關重要。本研究旨在探討CCRCC的MSCT征象與病理Fuhrman分級的關系。

1 材料與方法

1.1臨床資料 收集衡水市人民醫院2014年1月至2018年12月經手術病理證實的CCRCC患者120例，納入標準：①具有完整MSCT 4期圖像；②病理類型均為CCRCC；③有明確Fuhrman分級結果；④均為單發病灶。排除標準：①圖像質量不能滿足測量要求；②CT掃描資料不完整。最終納入研究的患者共96例(男60例，女36例)，年齡43～82歲，平均(65.3±10.6)歲，病理證實Fuhrman Ⅰ級10例、Ⅱ級53例、Ⅲ級28例、Ⅳ級5例(Fuhrman分級有交叉時歸為更高級)，將Ⅰ級與Ⅱ級合并為低級別組63例，男39例，女24例，平均年齡(63.8±10.0)歲；Ⅲ級與Ⅳ級合并為高級別組33例，男21例，女12例，平均年齡(6.79±11.3)歲。

1.2檢查方法 應用GE Light Speed VCT 64層螺旋CT，行平掃及三期增強(皮質期、實質期、分泌期)掃描，三期掃描時間分別為20～25 s，60 s，90 s，掃描范圍由膈頂至雙側髂嵴連線水平。掃描參數：管電壓 120 kV，管電流 400 mA，層厚及層距5 mm，重建層厚1.25 mm。對比劑：碘帕醇，劑量1.5～2.0 ml/mg，注射速度3.0 ml/s。

1.3圖像分析 所有圖像后處理在AW4.6工作站進行。采用盲法分析不同Fuhrman 分級腫瘤的MSCT 表現，包括:腫瘤最大徑、假包膜完整與否、瘤周血管、腎周脂肪侵犯、淋巴結轉移、腎靜脈癌栓、鈣化、壞死率(>50%)、CT增強掃描中三期CT值及各期對應的凈增值(強化后 CT 值-平掃 CT 值)、各期CT值比值進行統計與分析。其中壞死區規定為增強掃描瘤體內 CT 值<20 HU 的區域。在多平面重組(MPR)上測瘤體最大徑，反復 3 次，取其平均值。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行方差分析、χ2檢驗，分析各期CT值、各期對應的凈增值(強化后CT值-平掃CT值)、各期CT值比值對Fuhrman分級評價診斷效能采用ROC曲線分析。

2 結 果

2.1CCRCC不同Fuhrman級別組的CT征象 兩組壞死比例(≥50%)、假包膜、瘤周血管、腎周脂肪侵犯、淋巴結轉移及腎靜脈癌栓發生率，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01,P<0.001)，見表1，圖1～圖3。

表1 CT征象判斷CCRCC不同Fuhrman分級的單因素分析(n)

皮質期病變明顯強化，與腎正常皮質強化相似，分泌期顯示病變壞死率≥50%，包膜完整，周圍脂肪間隙密度正常圖1 左CCRCC FuhrmanⅡ級

A、B為皮質期強化軸位及冠狀位圖像，顯示病變皮質期強化程度低于正常皮質強化程度，壞死率≥50%；C為皮質期冠狀面最大密度投影(MIP)圖像，顯示瘤周可見多發迂曲增粗血管(箭頭所指)；D為另一患者CT斜冠狀位皮質期圖像顯示病變皮質期強化程度低于正常皮質強化程度，壞死率≥50%，呈分葉狀，包膜不完整，腎靜脈內可見癌栓(箭頭所指)圖2 右CCRCC Fuhrman Ⅳ級

A、C為皮質期強化軸位及冠狀位圖像，顯示病變皮質期強化程度低于正常皮質強化程度，壞死率≥50%，呈分葉狀，包膜不完整；B、D為皮質期軸位及冠位MIP圖像，顯示瘤周可見多發迂曲、雜亂增粗血管影(箭頭所指)圖3 左CCRCC Fuhrman Ⅲ級

2.2腫瘤最大直徑 低級別組瘤體最大徑(5.565±2.364)cm明顯小于高級別組〔(8.085±2.508)cm，t=-4.857，P<0.001〕。

2.3不同Fuhrman分級腫瘤CT強化參數比較 兩組皮質期CT值(圖1、2、3)、皮質期凈增值、皮質期/分泌期比有統計學差異(P<0.05)。見表2。

2.4瘤灶各期CT值、凈增值、各期CT值比值對CCRCC病理Fuhrman分級診斷效能的預測價值 ROC曲線(圖4)AUC相對較高的為皮質期(0.719)、皮質期凈增值(0.738)、皮質期/分泌期(0.690)。 皮質期CT值、皮質期凈增值、皮質期/分泌期預測高級別Fuhrman分級的最佳截斷值(Cut-off)、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值見表3。

圖4 皮質期、皮質期凈增值、皮質期/分泌期預測Fuhrman分級的ROC曲線

表3 ROC預測CCRCC病理Fuhrman分級診斷效能

3 討 論

Fuhrman分級系統是目前判斷腎細胞癌惡性程度的最重要指標之一，對腎細胞癌預后的判斷起著重要的作用〔4,5〕。2016年 WHO 推薦泌尿系統腫瘤分類系統使用Fuhrman 分級標準，即根據細胞核的大小及核仁的形態進行分級，將腫瘤分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，然而在之后的研究中發現由于沒有統一的客觀標準，觀察者間一致性較差〔6〕。近幾年有學者提出了更為簡化的 Fuhrman分級法，即2分級法，將Ⅰ級和Ⅱ級合并為低級別組，Ⅲ級與Ⅳ合并為高級別組〔6～8〕，進而大大提高了觀察者間的一致性，并且在預測腫瘤死亡率上與傳統的4分級法基本一致〔6〕。

本研究結果與以往研究結果基本一致〔9,10〕。此結果與病理學認為的CCRCC 惡性程度越高其惡性生物學行為越明顯相符合。瘤周血管在高級別 CCRCC 中出現率較高，這一特點尚未見報道，筆者猜測由于高級別腎癌生長較快，對于營養的需求越多，腫瘤的生長依賴于這些腫瘤血管的形成，故高級別CCRCC中更容易出現比較粗大、扭曲的瘤周血管。

近年來對腎癌鈣化的統計研究少見報道，本次研究發現低級別與高級別 CCRCC鈣化發現率無明顯統計學差異性，與舒俊等〔8〕研究結果相反，分析其差異原因可能是由于樣本的差異性所致。腫瘤鈣化是一個非常復雜的過程，目前對于腎癌鈣化的研究尚不透徹，結論亦尚不統一。腫瘤的鈣化只意味著鈣鹽的沉積，可能是由于內部血供差，導致局部出現液化壞死，然后出現鈣鹽沉積，形成鈣化點，低級別及高級別腫瘤都存在壞死，也就意味著鈣化在低級別及高級別腫瘤中都會出現，因此本研究分析并猜測：鈣化出現率并非高低級別CCRCC的差異性指標，鈣化出現的數量可能更準確，因此量化CCRCC中鈣化數量是今后研究的重點。

CCRCC MSCT增強掃描表現為“快進快退”的強化方式，即皮質期病變迅速明顯強化，分泌期強化程度快速減退，但不同Fuhrman分級的腫瘤其強化程度也有所區別。本研究結果與〔7,10～14〕研究結論相一致。本研究中ROC曲線分析亦可以看出皮質期較實質期和分泌期CCRCC Fuhrman分級的診斷效能高。分析其原因可能與王超等〔12〕觀點一致：腫瘤的早期強化與腫瘤的微血管密度緊密相關，微血管密度豐富的病灶皮質期顯著快速強化，高級別組腫瘤較低級別組腫瘤發生微壞死、局部的纖維化的比例大，導致了高級別組腫瘤皮質期強化程度較低級別組腫瘤低，而實質期及分泌期由于對比劑在腫瘤與腎實質內的重新分布，導致了腫瘤強化差異性的減小，繼而敏感度下降，表現為兩者在實質期及分泌期不存在差異性。

本研究的不足之處：本研究僅為單一機構的回顧性研究，病例數有限，以后將以本研究為基礎對CCRCC的MSCT征象與病理學Fuhrman分級的關系進行更深入具體的研究，爭取對所有CT征象進行量化評分，創立完善的評分系統，通過計算患者的CT征象總評分來預測Fuhrman分級，使之與最終病理分級達到更為準確的一致性。