老年缺血性腦小血管病危險因素及早期預(yù)測模型建立

劉娜 王曉 王培芝 孟莉 王文婷

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)一科，河北 石家莊 050031；2神經(jīng)內(nèi)二科)

腦小血管病(CSVD)約占缺血性腦卒中的20%～25%，是腦血管病的重要亞型，其病因、發(fā)病機(jī)制繁雜〔1,2〕。多數(shù)研究認(rèn)為本病是多種病因?qū)е履X內(nèi)小動脈、小靜脈、微動脈、尾靜脈及毛細(xì)血管病變后引起的腦深部灰質(zhì)、腦白質(zhì)、腦干損傷，繼而出現(xiàn)一系列病理、神經(jīng)影像學(xué)改變及認(rèn)知功能障礙等臨床綜合征〔3,4〕。隨著我國人口老齡化加劇及磁共振技術(shù)的不斷發(fā)展，缺血性CSVD的檢出率也明顯增加，關(guān)于缺血性CSVD的臨床研究也日益增多，尤其是研究缺血性CSVD危險因素類報道，多數(shù)研究認(rèn)可年齡、血壓與缺血性CSVD存在密切關(guān)聯(lián)，其他血管危險因素對缺血性CSVD的影響仍未達(dá)成共識，且少見基于危險因素建立缺血性CSVD早期預(yù)測模型類報道〔5,6〕。鑒于此，本研究采集資料，擬通過對缺血性CSVD危險因素的探究，建立缺血性CSVD早期預(yù)測模型，為缺血性CSVD的早期診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院自2017年2月至2019年12月收治的227例缺血性CSVD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②缺血性CSVD患者符合《中國腦小血管病診治共識》〔7〕中CSVD診斷標(biāo)準(zhǔn)；③自愿參與研究，且臨床資料能滿足研究需求；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血者；②合并惡性腫瘤者；③合并免疫功能障礙者。另選取同期在本院門診就診，且影像學(xué)檢查無異常的97例正常就診者作為對照組。缺血性CSVD組年齡顯著高于對照組，腦卒中史、高血壓、蛋白尿、冠心病比例及舒張壓顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2方法 自制研究調(diào)查問卷或查閱臨床病歷采集以下指標(biāo)。①一般資料：性別、年齡、腦卒中史、高血壓、糖尿病、蛋白尿、冠心病、頸部斑塊、吸煙、飲酒、收縮壓、舒張壓。②實驗室指標(biāo)：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白a〔Lp(a)〕、載脂蛋白(Apo)A1、同型半胱氨酸(HCY)、胱抑素(Cys)C、尿酸(UA)、血糖、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、纖維蛋白原(Fig)、D-二聚體(D-dimer)、全血黏度低切、全血黏度高切、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LYM)、血小板平均體積(MPV)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)；③CSVD總負(fù)荷：采用文獻(xiàn)〔8〕所使用的腦小血管總體負(fù)擔(dān)評分，結(jié)合患者M(jìn)RI檢查結(jié)果，該評分包括以下幾個方面：①腔隙病灶1分、②有深部腦出血灶1分、③深部腦白質(zhì)病變開始融合、病變大面積融合或側(cè)壁腦室旁白質(zhì)病變出現(xiàn)不規(guī)則的腦室旁白質(zhì)高信號并延伸至深部白質(zhì)評1分，④周圍血管間隙擴(kuò)大數(shù)目為≥10個以上評1分，總分0～4分，即為腦小血管負(fù)荷評分；并依據(jù)腦小血管負(fù)荷評分分組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗；Logistic回歸分析危險因素并建立缺血性CSVD早期預(yù)測模型，Hosmer-Lemeshow檢驗?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度；缺血性CSVD早期預(yù)測模型對缺血性CSVD的預(yù)測價值采用受試者工作特征(ROC)曲線分析，以曲線下面積值(AUC)反映預(yù)測效能。

2 結(jié) 果

2.1實驗室指標(biāo)及CSVD總負(fù)荷比較 缺血性CSVD組TC、LDL-C、ApoA1、全血黏度低切、全血黏度高切顯著低于對照組，Lp(a)、HCY、CysC、UA、hs-CRP、WBC、ESR、Fig、D-dimer、MPV、CSVD總負(fù)荷顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2老年缺血性CSVD的危險因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析顯示，年齡、高血壓、蛋白尿、冠心病、UA、hs-CRP、ESR、CSVD總負(fù)荷均是老年缺血性CSVD的獨立影響因素(P<0.05)；建立缺血性CSVD早期預(yù)測模型方程式：Log(X)=-102.341+(0.407×年齡)+(0.724×高血壓)+(1.303×蛋白尿)+(0.779×冠心病)+(0.047×UA)+(3.313×hs-CRP)+(2.423×ESR)+(3.385×CSVD總負(fù)荷)，見表3。

表3 老年缺血性CSVD的危險因素分析

2.3缺血性CSVD早期預(yù)測模型對CSVD的預(yù)測價值 Hosmer-Lemeshow檢驗χ2=2.258，P=0.671；缺血性CSVD早期預(yù)測模型預(yù)測CSVD的AUC為0.846(95%CI：0.802～0.884)，Z=16.498，P<0.001，約登指數(shù)0.572，敏感度、特異度分別為63.44%、93.81%，見圖1。

圖1 缺血性CSVD早期預(yù)測模型對CSVD的預(yù)測ROC曲線分析

3 討 論

研究指出，CSVD的主要發(fā)病機(jī)制為小動脈硬化，早期積極干預(yù)可獲得良好預(yù)后，但若疾病發(fā)展至終末階段則存在治療難度，患者往往預(yù)后不良〔9〕。因此，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是CSVD患者獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。現(xiàn)階段研究CSVD患者相關(guān)危險因素的臨床報道不在少數(shù)，但受研究對象、影響因素采集等多因素影響，CSVD的危險因素研究仍有極大深入探究空間。而本研究顯示，僅年齡、高血壓、蛋白尿、冠心病、UA、hs-CRP、ESR、CSVD總負(fù)荷是老年缺血性CSVD的獨立危險因素，其中年齡、高血壓與CSVD的關(guān)系相對明確。Gyanwali等〔10〕也報道，隨著年齡增長，小動脈粥樣硬化程度逐漸加重，因此具更高的CSVD風(fēng)險；而長期的高血壓可減弱腦內(nèi)血管自動調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致小動脈硬化變性，并引起血管壁增厚、微小動脈透明變性、血管脆性增加等一系列病理改變，使小血管分布區(qū)域的腦組織缺血性改變，從而發(fā)生缺血性CSVD〔11〕。

蛋白尿是反映腎臟微循環(huán)病變的早期標(biāo)志物，既往研究已證實其與冠脈疾病、腦卒中、心血管疾病預(yù)后存在密切關(guān)聯(lián)〔12〕。馬玉梅等〔13〕也報道，因腎臟微循環(huán)系統(tǒng)與大腦有著相似的解剖及血流動力學(xué)特征，蛋白質(zhì)從腎小球滲漏的同時也可增加血腦屏障通透性，血漿中的蛋白成分也可滲漏至腦組織間隙而導(dǎo)致CSVD發(fā)生，蛋白尿是老年CSVD的獨立危險因素之一。而冠心病作為基礎(chǔ)血管危險因素，本研究顯示其是CSVD的獨立危險之一。但付勝奇等〔14〕報道結(jié)論冠心病與CSVD并無顯著關(guān)聯(lián)，這與本研究結(jié)論存在差異，這項研究顯示年齡、高血壓、UA、hs-CRP均是急慢性CSVD的獨立危險因素，這與本研究結(jié)論相符。究其原因，當(dāng)血UA上升時，水溶性UA結(jié)晶沉于血管壁，不僅損害血管壁，破壞線粒體、溶酶體功能，破壞血腦屏障；另UA增加還可促進(jìn)脂質(zhì)過氧化就平滑肌細(xì)胞增生，從而促進(jìn)細(xì)胞凋亡；通過上述作用損傷小血管，增加血腦屏障通透性則導(dǎo)致CSVD發(fā)生〔15〕。而hs-CRP、ESR之所以是CSVD的獨立危險因素，分析可能因炎癥可通過介導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙破壞血腦屏障及緊密連接蛋白，引起血管反應(yīng)性及在自動調(diào)節(jié)功能受損等多種直接或間接作用引起血管內(nèi)皮損傷，從而增加CSVD風(fēng)險〔16〕。CSVD總負(fù)荷則是基于MRI的描述CSVD基本情況的重要指標(biāo)，是基于MRI影像學(xué)所獲得的腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松、腦內(nèi)微出血等表現(xiàn)的累積分值，在CSVD診斷及預(yù)后評估中均發(fā)揮重要價值〔17，18〕。CSVD總負(fù)荷評分越高，患者腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松、腦內(nèi)微出血等表現(xiàn)越嚴(yán)重，因而CSVD風(fēng)險越高。

本研究基于CSVD的危險因素分析建立CSVD早期預(yù)測模型，可用于CSVD的臨床預(yù)測，并具較高的特異性，但其敏感度仍有欠缺。分析可能因CSVD種類較多，不同種類的CSVD在危險因素上也不盡相同，而本研究將所有CSVD患者作為一個整體，因而模型預(yù)測的敏感度有待提升，擬在下階段針對性分析不同種類的CSVD相關(guān)危險因素，建立對應(yīng)預(yù)測模型，以持續(xù)補(bǔ)充及完善CSVD的危險因素研究及早期預(yù)測。

綜上所述，老年缺血性CSVD的因素涉及年齡、高血壓、蛋白尿、冠心病、UA、hs-CRP、ESR、CSVD總負(fù)荷等多個方面，且依據(jù)上述危險因素所建立的早期預(yù)測模型預(yù)測CSVD雖敏感度有欠缺，但具較高的特異度。