老年持續性房顫患者驅動灶消融與傳統消融的不同及預后比較

成少永 朱樂樂 于秀珍 馬彥 于文舟

(1北京王府中西醫結合醫院心臟中心，北京 102209；2濰坊市陽光融和醫院心臟中心)

持續性房顫是常見心律失常的一種，導致心房內附壁血栓發生脫落，致使體循環栓塞，患者死亡率增高〔1〕。目前，持續性心律失常主要通過抗心律失常藥物治療或導管消融治療，前者雖能控制患者心律及節律，但因其具有毒副作用，治療效果往往差強人意〔2〕。導管消融術通過穿刺血管，將電極導管置入患者心臟，經電生理檢查確定引起心動過速異常結構的部位，繼而在該處局部釋放高頻電流，可在極小的范圍內產生較高的溫度，經熱效能使局部組織內水分蒸發，干燥壞死，從而達到治療疾病的目的〔3〕。文獻指出，房顫的發生、發展與肺靜脈密切相關，因此肺靜脈電隔離是導管消融治療的主要目標及基礎〔4，5〕。研究顯示，房顫患者經肺靜脈電隔離消融術治療后可顯著降低心力衰竭及血栓栓塞的發生風險，改善預后〔6〕。但有相關研究指出，肺靜脈外驅動灶約占房顫驅動灶的30%，患者即使多次接受手術治療，術后復發率仍高達40%〔7〕。故如何對實施肺靜脈電隔離術后仍未終止的房顫患者實施合理治療一直是當前醫學亟需解決的問題之一。既往研究發現，房顫患者經肺靜脈隔離消融治療后進行高密度標測，并對驅動部位消融可以提高房顫消融終止率，且預后情況優于傳統肺靜脈電隔離消融〔8〕。但驅動灶消融治療房顫的研究較少，其在持續性房顫中的使用更不多見。本研究旨在探討老年持續性房顫患者經不同驅動灶消融治療的效果及預后情況，以期為該類疾病的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年1月至2019年3月于陽光融和醫院接受消融術治療的89例老年持續性房顫患者的臨床資料。納入標準：①出現心悸、乏力、勞累、眩暈、胸部不適、氣短等臨床表現的患者；②心房激動的頻率達300～600次/min，心跳頻率快且不規則的患者；③結合心電圖檢查可明確診斷；④臨床資料完整；⑤年齡≥60周歲的患者。排除標準：①陣發性房顫的患者；②既往有消融治療史的患者；③已接受外科手術治療的患者；④合并凝血功能障礙的患者；⑤合并重要臟器相關疾病的患者；⑥合并嚴重傳染性疾病、感染性疾病的患者；⑦近1個月內有服用抗心律失常藥物史的患者。

1.2實驗分組 依據不同消融方式將入選者分為傳統組(43例)與驅動灶消融組(46例)。傳統組男25例，女18例；年齡61～72歲，平均年齡(66.48±3.12)歲；體重59～71 kg，平均體重(66.41±2.75)kg。驅動灶消融組男27例，女19例；年齡61～75歲，平均年齡(67.12±3.05)歲；體重59～73 kg，平均體重(67.14±2.61)kg。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.3實驗方法 (1)術前準備：患者術前均接受心臟彩色多普勒超聲診斷儀(蘇州飛利浦消費電子有限公司，型號：170X5)檢查，掃描模式為食管超聲心動圖，排除合并左心耳血栓的患者；同時給予其左心房肺靜脈CT檢查，檢查結果用于手術中左心房三維解剖模型的重建。(2)電生理檢查及消融：對所有患者兩側股靜脈處進行穿刺，冠狀靜脈竇導管及右心室心尖部導管均經左側股靜脈置入。經右側股靜脈置入Swartz長鞘〔泰爾茂醫療產品(杭州)有限公司，型號：RS*A50N25AQ〕對其房間隔進行穿刺，進入左心房后做肺靜脈造影。經Carto3標測系統(美國強生)對患者左心房肺靜脈進行三維重建，經SmartTouch壓力監測鹽水灌注導管(美國強生)行消融手術治療，治療功率為30～35 W，溫度為45℃，對其雙側肺靜脈進行隔離。肺靜脈隔離后給予富馬酸伊布利特注射液(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H20061029，1 mg/ml)靜脈推注1 mg，驅動灶消融：若靜脈推注10 min后，房顫仍未終止，則使用PentaRay導管(美國強生)對其心房驅動部位進行高密度標測。將PentaRay導管5個電極伸展貼靠于驅動灶消融組患者的心房內膜處，各部位至少貼靠2.5 s。記錄所有標測部位的雙極電位情況，經多導電生理記錄儀(四川錦江電子科技有限公司)計算可測量的快速激動電位周長。驅動部位的電位均需符合下述特征：①患者發生房顫時，其心房電位的離散度較大，定義為PentaRay多極導管，貼靠在同一位置，且該部位內記錄到的電位覆蓋≥80%的局部房顫周長；②多極導管記錄到的電位為低振幅連續碎裂電位、非連續的長時程電位；③局部部位的激動頻率明顯快于鄰近部位的激動頻率，或局部電位周長最小值≤120 ms。對符合上述電位特征的驅動部位進行消融，終點為房顫終止為竇性心律或心律規整的房性心動過速/房撲。心律規整的房性心動過速/房撲需進一步明確發生機制后進行消融，直至轉為竇性心律。若術中無法轉復，則需進行電復律。(3)所有患者術后均常規給予鹽酸胺碘酮片〔賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字：H19993254，規格：0.2 g/片〕及達比加群酯膠囊(上海勃林格殷格翰有限公司，國藥準字J20130064，規格110 mg/粒)口服治療，鹽酸胺碘酮片0.2 g/片，2次/d，達比加群酯膠囊110 mg/次，2次/d。均治療180 d。

1.4觀察指標

1.4.1手術相關指標 記錄兩組患者手術總時間、消融放電時間、X線曝光時間。

1.4.2驅動消融術中房顫終止情況 記錄驅動灶消融組患者術中房顫終止情況，包括竇性心律或心律規整的房性心動過速/房撲，并計算總終止率。

1.4.3心功能 分別于手術前及手術6個月后，使用彩色多普勒超聲(蘇州飛利浦消費電子有限公司，型號：170X5)檢查兩組心功能〔左心房內徑(LAD)、左室射血分數(LVEF)〕并比較。

1.4.4快速性房性心律失常發生情況 治療6個月后對兩組患者進行隨訪，記錄快速性房性心律失常發生情況，并計算發生率。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1手術相關指標結果比較 驅動灶消融組手術總時間、消融放電時間、X線曝光時間均長于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2驅動術中房顫終止情況 驅動部位消融過程中，有18例患者房顫終止為心房撲動，終止率為39.13%(18/46)，19例患者房顫終止為竇性心律，終止率為41.30%(19/46)，驅動術中房顫總終止率為80.43%(37/46)。

2.3心功能指標結果比較 治療6個月后，兩組LAD值均較治療前減小，LVEF值均較治療前升高，且驅動灶消融組LAD值小于傳統組，LVEF值大于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4快速性房性心律失常發生情況 術后6個月隨訪，驅動灶消融組發生快速性房性心律失常的患者有1例(2.17%)，傳統組發生快速性房性心律失常的患者有16例(37.21%)；驅動灶消融組快速性房性心律失常發生率低于傳統組，差異有統計學意義(χ2=17.654，P<0.001)。

3 討 論

持續性房顫的導管消融術主要有線性消融、碎裂電位消融、低電壓區域消融等多種方式，但治療效果差強人意，尤其老年人群最為突出〔9,10〕。老年人因合并各類基礎疾病，治療難度更大，常規導管消融可能無法帶來理想獲益。此外，近年來，關于房顫的相關研究較多，但其維持基質仍尚未知曉，持續性房顫的導管消融方式仍需完善，故探索合理的心房基質改良方式，對提高導管消融長期成功率尤為重要。

有文獻指出，肺靜脈電隔離術能夠阻止肺靜脈誘發房顫，但持續性房顫患者通常由于受到心肌缺血、心肌細胞纖維化及左心房壓力增高等多種因素的影響，致使其左心房的解剖及電學發生重構，進而導致房顫維持，加之老年持續性房顫患者病情嚴重程度相對高、治療難度大，故單獨使用肺靜脈電隔離消融術對于老年持續性房顫可能無法獲益〔11,12〕。故還需要找到一種能夠標測肺靜脈外的驅動灶，并對驅動部位進行消融來提高治療效果。研究顯示，持續性房顫的維持是被某些特定心房部位所驅動，故將這些驅動部位作為消融靶點，可顯著提高術中房顫終止率，且患者遠期預后效果較好〔13〕。但目前臨床上對驅動灶消融與肺靜脈電隔離消融聯合應用于老年持續性房顫的作用機制研究不多。為指導未來老年持續性房顫安全有效的消融方式，本研究在使用肺靜脈電隔離消融的基礎上對驅動灶消融組患者的雙側心房進行高密度標測，并對驅動部位進行消融，結果表明驅動灶消融術中房顫終止率較高，短期內可獲得較為理想的治療效果。分析其原因為，經高密度標測下可快速、準確地識別引發心律失常的起源及折返路徑，對其進行針對性驅動消融，可有效避免驅動灶遺漏情況，進而提高術中心房撲動終止率〔14〕。房顫易導致人體心房結構及功能發生改變，致使心肌細胞肥大、肌纖維溶解，進而造成心房擴大〔15〕。研究顯示，左心房擴大既是房顫的發生原因，也是房顫的結果，兩者互為因果關系〔16〕。LVEF與心肌的收縮能力有關，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分數也越大〔17〕。本研究結果提示驅動灶消融能減小左心房內徑，提高心肌收縮能力，改善心功能。但具體的機制尚未明確，仍需經大量研究進行探索。同時，本研究均在術后6個月對患者進行隨訪，結果表明驅動灶消融術預后效果較為理想。分析其原因為，高密度標測可在肺靜電隔離消融術后迅速標測并成功消融驅動灶，降低術后復發風險〔18,19〕。此外，本研究表明雖然驅動灶消融術需要較長手術時間，但其具有較好的治療效果，術后復發率低，仍具有一定臨床價值。現階段，臨床關于驅動灶消融治療老年持續性房顫對心功能影響的研究較少，仍需要在未來展開大樣本、長時間的研究加以驗證。

綜上所述，與單純肺靜脈隔離治療相較而言，經單純肺靜脈隔離后對其雙側心房進行高密度標測，并對驅動部位進行消融，更利于改善患者心功能、提高術中房顫終止率，患者術后快速性房性心律失常發生減少，消融安全性提高，臨床應用價值高。