補陽還五湯結合家庭模式的延續性護理對急性腦梗死患者顱內血流及β2-MG、SOD 水平的影響

陳桂蘭，劉芝修*，劉 靜，甄淑敏，宋小麗

（1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院腦病三科，合肥 230031；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院老年病中心腦病科，合肥 230031）

中醫學認為，急性腦梗死多因氣血虧虛，內夾痰、火，使得腦部經絡嚴重受阻，竅閉神匿，神不導氣，故認為治療應以疏通經絡、活血化瘀為主要原則，而補陽還五湯是典型的活血化瘀方劑[1]。對腦梗死患者出院后采用院外延續性護理必不可少，患者在脫離醫務人員情況下，接受基于家庭模式的延續性護理可降低患者致殘程度，家屬作為照顧和護理急性腦梗死患者重要成員，在患者的康復過程中可起到積極的促進作用[2]。本研究旨在探究補陽還五湯結合家庭模式的延續性護理對急性腦梗死患者顱內血流動力學及β2微球蛋白（β2-MG）、超氧化物歧化酶（SOD）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年1 月－2019 年6 月收治的80 例急性腦梗死患者，西醫和中醫分別參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》《中風病診斷與療效評定標準（試行）進行診斷。1）納入標準：從發病到入院≤5 h 者；無精神、語言、聽力障礙等影響研究進程者；生命體征穩定、神志清晰，可配合治療及護理研究者。2）排除標準：CT 檢測顯示為大面積腦梗死、顱內出血或蛛網膜下腔出血者；合并惡性腫瘤者；有腦部手術史或創傷史者；凝血及肝腎功能障礙者；發病前1 個月使用抗凝藥和肝素者。隨機分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男24 例，女16 例；平均年齡（62.84±6.25）歲；平均就診時間（2.32±1.57）h；神經功能缺損輕度20 例，中度16 例，重度4 例。觀察組中男22 例，女18 例；平均年齡（61.15±6.78）歲；平均就診時間（2.23±1.42）h；神經功能缺損輕度22 例，中度15 例，重度3 例。2 組的一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。患者均對本研究知情同意，研究獲本院倫理委員會批準。

這個問題的計算與前面積差相關的計算方法步驟一樣，只需在上面的計算程序第(5)步選擇改為“Spearman或Kendall’s tau-b”即可.輸出結果為：

1.2 方法

對照組給予拜阿司匹林腸溶片及辛伐他汀膠囊口服治療。觀察組給予補陽還五湯治療，黃芪30 g，赤芍、當歸尾、川芎、地龍各15 g，桃仁、紅花、桑寄生、雞血藤各10 g，蜈蚣1 條，每日1 劑，7 d 為1 個治療周期，連續服用3 個周期后復查。2 組均接受家庭模式的延續性護理：1）出院前評估及方案的制定：出院前由專職護理人員綜合評估患者的治療狀況、生活飲食習慣、精神狀態等，并建立電子健康檔案，根據患者的語言、計算與記憶功能等制定科學的康復訓練方案。2）健康教育：針對急性腦梗死的疾病發病原因、誘發因素、并發癥、預后等由延續性護理小組的組長（通常為護士長）詳細為患者和家屬講解，重點介紹院外護理和治療對患者病情轉歸、疾病預后、心理健康的重要性，明確指出患者出院后家庭恢復注意事項。每月進行1 次。同時在健康教育期間通過面對面交流及患者之間的交流讓患者家屬意識到家庭支持對預后的重要性，告訴家屬應多關心患者心理，加強與患者交流溝通。3）康復指導：通過微信群、公眾號等多種互聯網渠道加強與家屬的交流互動，指導居家的康復訓練，通過拍照片、視頻等方式上傳康復訓練的情況，由康復醫師根據患者的具體病情指導、調整訓練方式及強度，并由患者家屬監督患者的康復訓練進度。4）隨訪：患者出院后的隨訪采用電話隨訪、家庭訪視、微信及門診等多種隨訪方式，全面掌握出院病人的遵醫行為與康復狀況，根據患者的情況及時調整制定針對性、全面、詳細、專業的飲食、生活與心理護理方案。

1.3 觀察指標

1）采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對患者進行評分，總分42 分，分值越低，患者狀態越好，癥狀越輕。采用巴塞爾（Barthel）指數評估日常生活活動的功能狀態，總分100 分，得分越高，患者狀態越好。2）抽取晨起空腹肘靜脈血5 mL，一氧化氮（NO）采用硝酸還原酶法測定，內皮素-1（ET-1）采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法測定；采用ELISA 檢測血清丙二醛（MDA）、SOD 水平。3）于腰椎穿刺采集2 mL 腦脊液，采用放射性免疫比濁法測定β2-MG、β 淀粉樣蛋白（β-AP）水平。4）采用TCD 儀分別探測大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA），兩側顳窗、枕窗、眶窗均采用2 個2 MHz 脈沖波監測探頭探測。

見表1。

1) 料液比。將艾渣經干燥后進行粉碎，精密稱取0.5 g中粉(65 目篩)，室溫條件下，設定乙醇體積分數為70%，提取時間30 min，超聲功率300 W，提取次數1次，考察料液比(g∶mL)分別為1∶20、1∶30、1∶40、1∶50、1∶60及1∶70對艾渣總黃酮提取率的影響。將不同料液比進行提取后的上層提取液過濾得供試品溶液，精確吸取2.0 mL的待測液置于25 mL容量瓶中，以制備標準曲線的方法進行測定，3次重復，取平均值計算艾渣總黃酮提取率。

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采用SPSS 20.0 分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組干預前后NHISS 評分和Barthel 指數比較

1.4 統計學方法

見表2。

2.2 2 組干預前后顱腦血流變化比較

(Ⅲ)因四邊形AMCD為平行四邊形，故它的對角線MD平分AC，從而可知MD過△AMC的重心W，因此直線DG過點W.

2.3 2 組干預前后腦脊液β2-MG、β-AP 水平比較

見表3。

2.4 2 組干預前后NO、ET-1 和MDA、SOD 水平比較

見表4。

表1 2 組干預前后NHISS 評分和Barthel 指數比較（±s ，n = 40） 分

表1 2 組干預前后NHISS 評分和Barthel 指數比較（±s ，n = 40） 分

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與干預前比較，△P ＜0.05

組別 時間 NHISS 評分 Barthel 指數觀察組 干預前 26.35±6.37 71.46±9.75干預后 12.92±4.54#△ 88.54±7.14#△images/BZ_192_1694_695_1697_696.png對照組 干預前 27.12±6.46 69.97±11.28干預后 16.67±5.85△ 81.32±9.66△

表2 2 組干預前后顱腦血流變化比較（±s ，n = 40） cm·s-1

表2 2 組干預前后顱腦血流變化比較（±s ，n = 40） cm·s-1

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與干預前比較，△P ＜0.05

組別 時間 MCA ACA PCA觀察組 干預前 41.18±6.43 32.38±4.14 29.76±3.41干預后 49.92±6.75#△ 37.29±4.78#△ 35.63±4.09#△對照組 干預前 40.89±6.72 31.94±4.29 29.19±3.61干預后 45.27±5.83△ 34.16±4.42△ 32.78±3.86△

表3 2 組干預前后腦脊液β2-MG、β-AP 水平比較（±s ，n = 40） mg·L-1

表3 2 組干預前后腦脊液β2-MG、β-AP 水平比較（±s ，n = 40） mg·L-1

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與干預前比較，△P ＜0.05

組別 時間 β2-MG β-AP觀察組 干預前 4.94±0.76 16.42±1.63干預后 2.41±0.54#△ 8.63±2.05#△對照組 干預前 4.86±0.81 16.46±2.41干預后 3.52±0.66△ 10.22±1.48△

表4 2 組干預前后NO、ET-1 和MDA、SOD 水平比較（±s，n= 40）

表4 2 組干預前后NO、ET-1 和MDA、SOD 水平比較（±s，n= 40）

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與干預前比較，△P ＜0.05

組別 時間 NO/μmol·L-1 ET-1/pg·mL-1 MDA/μmol·L-1 SOD/U·mL-1觀察組 干預前 53.44±10.26 81.79±10.08 5.19±1.23 62.56±8.34干預后 77.21±9.38#△ 66.14±11.27#△ 3.13±0.71#△ 87.09±9.55#△對照組 干預前 55.13±9.17 83.31±9.85 5.09±1.38 64.08±8.63干預后 69.52±10.39△ 73.73±10.50△ 4.40±1.09△ 78.84±9.11△

3 討論

中醫學認為急性腦梗死屬“中風”范疇，患者因年老體衰、肝腎陰虛、腎精不足、水不涵木、陰不制陽、風陽上擾清竅導致經脈阻塞而發病，《景岳全書》載：“非風一證，實時人所謂中風證也……皆因內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致。”歷代醫家對中風的病機各有見解，但總屬陰陽失調，氣血逆亂；患者肝腎、氣血虧虛，在風火痰瘀等病因的影響下，痰根于津，瘀本于血，津血同源，互相轉化，相互作用，致使氣不行血，氣機不暢，經脈失養所致[3-4]。出自清代王清任《醫林改錯》的經典方劑補陽還五湯具有益氣活血、活血祛瘀、散結通絡的功效，其中黃芪、當歸尾、紅花均具有益氣固表、養血補氣、化瘀止痛的功效，其中君藥為黃芪，可大補元氣，瘀消而不傷正，當歸尾為臣藥，有化瘀而不傷血、活血和血之功；川芎、桃仁均具有活血祛瘀、通經活絡的功效，另外加地龍、全蝎、蜈蚣、雞血藤等在益氣活血化瘀基礎上增強搜風通絡之效，諸藥合用可達到補氣活血、通經活絡的功效。研究[5]報道，補陽還五湯治療缺血性腦卒中具有補氣、通絡等功效，可改善患者腦部血供，調節兩側腦血流量，從而改善病灶周圍腦細胞的缺血缺氧狀況。本研究中，干預后觀察組MCA、ACA、PCA 血流速度及Barthel 指數高于對照組，NHISS 評分低于對照組，提示聯合中藥補陽還五湯治療可有效提升患者顱內血管血流速度，提高患者微循環的有效灌注。研究[6]顯示，當歸、桃仁、川芎均具有抑制血小板聚集、粘附等功能，可明顯改善血液黏稠、聚集、停滯狀態，改善腦部血液循環。

在急性腦梗死發病之后，由于缺氧可導致腦組織軟化及壞死及神經膠質細胞異常增多等，引發血液和腦脊液中β2-MG 水平升高，且腦脊液中變化更加明顯[7]。β-AP 是存在于細胞內的一種正常代謝產物，腦脊液中的水平可有效地反映腦脊液淀粉樣蛋白的產生和清除的平衡關系，研究[8]顯示，腦梗死患者腦脊液中β-AP 水平明顯高于正常人群。本研究中，2 組干預后腦脊液中β2-MG、β-AP 水平低于干預前，觀察組低于對照組；提示單純西醫治療以及聯合中藥補陽還五湯均可有效降低患者腦脊液中β2-MG、β-AP 水平，但以中西醫治療的方法更為有效，促進了患者病情的緩解。研究[9]證明，鈣超載、細胞內乳酸中毒、神經細胞凋亡等多種因素參與急性腦梗死的發病，其中氧化應激是致使腦細胞損傷的主要病理生理機制之一。本研究中，干預后觀察組MDA 和ET-1 低于對照組，NO、SOD 水平高于對照組，研究[10]證實，黃芪可興奮機體神經系統，減少腦細胞死亡，有效改善患者腦水腫，縮小腦部梗死范圍。急性腦梗死患者治療期間采取的傳統護理干預多以患者住院期間的治療為中心，忽視了出院后的康復護理，將醫院模式的護理出院后轉變為以家庭為基礎的延續性護理，由于護理人員根據患者的個人情況制定了更加針對性、科學的干預方式，加強了患者的健康教育與心理護理，因此以家庭為基礎的延續性護不僅可提高患者對治療的依從性，也有效促進運動功能與日常生活自理能力恢復，提升患者預后生活質量。

綜上所述，補陽還五湯結合家庭模式的延續性護理對急性腦梗死患者治療效果顯著，可降低患者腦脊液中β2-MG 水平，減輕氧化刺激反應，提高患者生活自理能力，且療效優于常規治療。