多功能腸造口栓的設計及在永久性腸造口患者中的應用

王桂新，張劍濤，袁春華

（吉林大學第一醫院結直腸肛門外科，長春 130031）

腸造口術用于暫時性或永久性排便途徑改道，是結直腸肛門外科治療直腸癌所致的根治術。50%～60%的結直腸癌患者需要進行永久性腸造口[1]。雖然手術能夠有效的延長患者的生命，但腸造口術后改變了患者的排便途徑，排便由肛門轉移到了腹部，而且排便不受人為的意識控制，給患者及家屬帶來精神負擔和經濟負擔，而且腸造口護理不當會發生造口出血、水腫，周圍皮膚感染，甚至造口壞死，尤其是腸造口狹窄，更為棘手。永久性腸造口患者失去了非常重要的器官—肛門，需要與腸造口終生伴隨[2]。腸造口術對于結直腸患者而言，雖然效果明確，但嚴重影響了患者的生活方式、社會交往和性生活，降低了患者的生活質量和自我效能等[3]。目前，臨床常用方法為在患者腸造口術后1周左右，醫護人員根據患者的具體情況進行腸造口訓練，帶手套，手指涂石蠟油，用食指輕柔緩慢插入，經腹壁到腹膜層，手指在造口內停留2 ～3 min。第1 周時訓練為每日1 次，從第2 周開始2 日1 次[4]。盡管如此，患者術后3 ～5 個月時，仍存在造口狹窄，有的脫垂和凹陷、患者不適等弊端。我科自制多功能腸造口栓，根據肛門鏡原理設計制作，適用于永久性腸造口患者，起到了排氣、固定、收集糞便的功能，收到了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年2 月－2017 年1 月，在吉林大學第一醫院結直腸肛門外科行直腸癌根治永久性腸造口術患者50 例，男26 例，女24 例。術前患者全部做了腸鏡檢查且取病理活檢，確診直腸癌。病例信息完整，患者首次接受直腸癌根治永久性腸造口術，手術中未見遠處轉移，無其它惡性腫瘤。3 個月～1 年以上，具有造口周圍肌肉痙攣癥狀；排除腹部手術史，腹內壓增高、焦慮、緊張癥狀。年齡47 ～86 歲，平均年齡（56.34±9.61）歲；置腸造口栓時間為13 ～41 個月，平均為（28.92±7.33）個月；使用多功能腸造口栓間隔時間為27 ～35 d，平均（30.5±2.18）d。使用多功能腸造口栓30 d后，腸造口栓脫落（人為因素）1 例，腸造口栓阻塞3 例，造口周圍紅腫出血好轉6 例，腸造口周圍肌肉痙攣疼痛程度和持續時間均有不同程度降低。

1.2 多功能腸造口栓的設計及應用

多功能腸造口栓根據肛門鏡原理設計，全長7 cm，直徑2.5 cm 管狀型。腸造口栓壁標示刻度，自造口栓頂端1.5 cm 處開始標示7 cm。腸造口栓頂端設有直徑為7 mm 的小圓孔。鑒于造口栓前端長度通過腹壁肌層至腹膜層，刺激造口周圍引起肌肉痙攣癥狀，我們設計造口栓前段為1.5 cm。在腸造口栓前端2.7 cm 處為側壁引流孔6 個，直徑均為5 mm，自前端4.5 cm 處設計直徑為5 mm 的5 個排氣孔。在造口栓末端鑲嵌寬1.5 cm 的圓圈與造口栓側壁呈5°角。依據肛門鏡使用原理將腸造口栓頂端由盲端改為開放的中心引流口，造口栓末端成為一個像盆一樣的傘邊（見圖1、圖2）。

圖1

圖2

按常規戴手套，涂石蠟油后，應用食指對腸造口進行擴張訓練，再用食指和中指緩慢插入腸造口內2 ～3 min，然后用石蠟涂造口栓，輕柔緩慢插入腸造口內，通過腹壁層、腱膜層、肌層到腹膜層為宜，查看栓壁刻度，告知患者做好記錄。腸造口栓末端先用可塑環（造口護理用品附件，康樂寶生產，規格型號12042，厚度4.2 mm，直徑2.0 cm）貼在腸造口的周圍，再植入造口栓，防止糞液漬傷皮膚，便于糞液收集，起到固定、減少、腸造口栓對造口周圍皮膚的摩擦。若造口凹陷，則造口栓和可塑貼環，就起到提高腸造口外漏長度，便于收集糞液，減少對皮膚刺激。再連接一件式造口袋或者是簡易造口袋。當有稀便或成型便時，有腸造口周圍肌肉痙攣，此時把腸造口栓取下，排便后將腸造口栓重新置入腸造口內，起到支撐造口作用，當有腸液或有氣體排出時，腸造口栓則不用取出，直接排放到造口袋內。

1.3 臨床應用及護理

1.3.1 腸造口栓使用前評估患者，是否存在出血、腸壞死、腸造口狹窄等并發癥 使用腸造口栓前須進行針對性評估：1）患者能自己使用，便于自己護理；2）不會有滲漏；3）不影響正常活動。評估患者輔助檢查結果，主觀感受，觀察腸造口栓外露長度，觀察是否有腸造口周圍皮膚感染、人工肛門脫垂、造口凹陷、造口狹窄等并發癥。醫生開具輔助檢查項目，如B 超、腸造口指檢，以綜合判定發生的并發癥。經評估，使用腸造口栓前，患者均存在不同程度的造口周圍肌肉痙攣癥狀，曾發生腸造口栓阻塞11 例，7 例造口周圍皮膚紅腫感染。1.3.2 腸造口術后并發癥的護理 使用腸造口栓后，更有利于實施個性化護理。7 例患者腸造口周圍皮膚紅腫、感染，每天造口換藥，給持續的生理鹽水沖洗后，選擇銀離子敷料，以保護受損皮膚。3 ～7 d 造口周圍皮膚好轉，停止鹽水沖洗。3 例患者發生造口栓阻塞，出現上腹部憋脹，造口周圍有血性分泌物滲出。使用過程中發現其中1 例外撤1 cm 造口栓，即解除阻塞；1 例糞塊阻塞嚴重，重新置換造口栓；另1 例使用注射器抽取生理鹽水沖洗后即解除阻塞。腸造口栓的使用：采用石蠟油，涂抹食指，緩慢插入造口內停留5 ～7 min，并注入生理鹽水每次80 ～100 mL，訓練腸道排便反射。待造口松弛后，再加1 個中指，循序漸進的進行造口擴張訓練。待腸造口松弛后將腸造口栓置入成功。由于腸造口栓阻塞，糞液和氣體不能排出體外，會繼發造口周圍肌肉痙攣癥狀。而造口栓脫落，可致腸造口回縮狹窄，因此保持腸造口栓通暢至關重要。告知患者每日睡前、夜間、晨起定時查看腸造口，若有排泄不暢感覺或者里急后重感覺，放開造口袋將造口栓取下，排泄完畢后，將造口栓重新置入腸造口內。若置入不暢，不建議在家自行操作。囑患者持續使用腸造口栓，末端連接一件式造口袋。防止腸糞液外滲，引起造口周圍皮膚紅腫、感染。

1.3.3 發放肌肉痙攣調查問卷 指導患者每日記錄腸造口周圍肌肉痙攣的次數、平均持續時間。1 個月后來院復診時，將表格交回護士，50 例患者均按照要求填寫完整。

2 結果

對使用腸造口栓前后評估數據的統計顯示，并發癥顯著下降。造口周圍皮膚紅腫感染由14%降低到12%，腸造口栓阻塞由22%降低到6%，腸造口栓脫落由10%降低到2%。分別比較使用腸造口栓前后，腸造口周圍肌肉痙攣持續天數（d）、平均持續時間、每日痙攣次數，其差異具有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。而造口周圍皮膚紅腫感染由18.8%減低到15.6%，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

表1 腸造口肌肉痙攣發生情況（±s，n= 50）

表1 腸造口肌肉痙攣發生情況（±s，n= 50）

注：與使用前比較，# P ＜0.05

時間 持續時間/min 每日次數/次 持續天數/d使用前 9.20±2.66 11.45±4.31 11.12±3.50使用后 5.78±2.73# 5.23±2.61# 4.27±2.62#

3 討論

既往行預防性的造口擴張2 ～3 次/周，每次10 min，患者自律性差，有的不能持之以恒，易致腸造口狹窄。另外，造口擴張訓練時，注入生理鹽水或者蘸石蠟油方式反復擴張，易造成腸造口周圍感染，現已較少應用。目前臨床常使用小的肛門造口栓，雖然固定牢靠，但栓的前端兩盲端，腸液及糞水不能排出。另外腸造口栓前端長短不一，較長時易刺激造口周圍引發肌肉痙攣。多功能腸造口栓的優點；1）沿用了肛門鏡的優勢，固定可靠使用方便，保證了腸滲液與糞液在密閉狀。2）中央引流口設計，確保腸滲液及糞水更加通暢，降低阻塞發生率。持續放置腸造口栓，防止造口狹窄，避免再次手術。3）腸造口栓前端3 cm，進入腸造口內長度＜5 cm，不易引發腸管刺激而誘發造口周圍肌肉痙攣。4）腸造口栓有刻度標識，有利于操作者確認置入長度。如果腸造口栓置入過淺，造成腸造口狹窄而需重新造瘺。如果腸造口栓置入過深，除中央引流口阻塞外，側壁引流阻塞，至使造口紅腫、感染等并發癥。因此置入腸造口栓后應同患者及家屬共同確認腸造口栓刻度，并記錄標識。造口周圍感染、紅腫、造口狹窄與侵入性操作，自我護理不當有關，也可誘發腸造口周圍皮膚輕度撕裂、出血。使用腸造口栓前后，腸造口周圍皮膚感染率差異無統計學意義。說明多功能腸造口栓并不能降低感染率的發生。

多功能腸造口栓起到支撐腸造口，防止腸造口狹窄，減少并發癥的發生。從而避免了再次手術的風險，改善了患者的生活質量。現代信息技術的進步恰好為癌癥患者延續護理的實施提供了新的思路[5]。多功能腸造口栓的制作，是我們延續護理的成果，解決了患者生活中存在的實際問題，為腸造口患者的康復，提供了更有利的保障。