透刺吞咽針法治療腦卒中后咽期吞咽障礙

李 諾，孫忠人，李曉寧，楊 洋

（1.黑龍江中醫藥大學研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸科，哈爾濱 150001）

吞咽障礙（dysphagia）是腦卒中后嚴重并發癥之一，其發病率可達30%以上[1]，長期的吞咽障礙會導致誤吸、嗆咳，產生營養不良、脫水、呼吸道阻塞、吸入性肺炎以及恐懼吞咽心理等并發癥[2]，嚴重影響患者的身心健康。根據臨床實踐，針刺在吞咽障礙的治療中療效確切。研究[3]表明，透刺吞咽針法治療腦卒中后吞咽障礙效果顯著，其作用機制可能與恢復舌骨喉復合體的提拉動力有關。咽期吞咽障礙[4]在臨床上常見，咽期吞咽障礙病變部位的確定對于針刺選穴的指導具有至關重要的作用。近年來，吞咽造影（videofluoroscopic swallowing study, ⅤFSS）在吞咽障礙的診斷治療應用愈發廣泛，對針刺精準位置的選擇具有重大意義。本研究基于ⅤFSS 檢查，探討透刺吞咽針法對腦卒中后咽期吞咽障礙患者舌骨喉復合體功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月－2019 年1 月黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸四病房診治的60 例腦卒中后咽期吞咽障礙患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為透刺吞咽針法組與常規針刺組，各30 例。常規針刺組，男19 例，女11 例；腦出血7 例，腦梗死23 例，平均年齡（58.80±1.79）歲，平均病程（19.33±1.08）d。透刺吞咽針法組，男16 例，女14 例；腦出血10 例，腦梗死20 例，平均年齡（56.10±1.51）歲，平均病程（20.13±0.92）d。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《神經病學》擬定[5]。中醫診斷標準參照《中醫內科學》擬定[6]。

1.3 納入與排除標準

納入標準：1）經頭顱CT 或MRI 檢查，證實有延髓運動神經核上部位的梗塞或出血病變導致吞咽功能障礙者；2）符合腦卒中后吞咽功能障礙診斷標準者；3）吞咽造影評估過程中有咽期吞咽困難異常表現，如吞咽反射啟動異常、吞咽過程中發生誤吸、舌骨上抬位移不足、會厭谷/梨狀竇/咽后壁有食物滯留或殘留、腭咽反流等者；4）洼田飲水試驗篩查（洼田飲水試驗II ～III 級）者；5）MMSE 量表[7]評測結果為正常或輕度認知功能障礙能夠配合試驗研究者；6）符合針灸適應癥，患者本人能接受針灸治療；7）自愿參加本次研究，依從性好，且無嚴重并發癥者；8）年齡45 ～75 歲。排除標準：1）不符合診斷標準及納入標準者；2）患嚴重原發性慢性疾病，有臟器、內分泌或造血系統、嚴重的語言理解障礙和精神病者；3）腦干梗塞、廣泛性腦梗死、意識和認知能力受損、無法合作者；4）妊娠或者哺乳期婦女；5）咽喉部局部病變者；6）伴有潰瘍及出血傾向者；7）依從性差、不能判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.4 剔除和脫落標準

1）未能按照研究計劃治療，臨床療效和分析不符合研究要求者；2）研究期間發生嚴重不良反應或事故，重大疾病或并發癥，以及未能按照研究計劃隨訪者；3）由于其他原因，在預定的治療方案完成前退出研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 藥物治療，采用個體化藥物治療，使患者血壓、血糖血脂指標值控制在正常范圍內。針灸治療，取穴、操作、留針時間及療程參照文獻[8]中腦卒中后吞咽障礙的治療方案確定。

1.5.2 透刺吞咽針法組 取穴：雙側提舌骨1 穴（位于頸前部，下頜骨下方凹陷，前正中線旁開1 寸）[3]。操作方法參照文獻[9]中腦卒中后吞咽障礙的治療方案確定。

1.5.3 常規針刺組 取穴及操作均參照《針灸治療學》[10]記載方法，留針時間及療程均同透刺吞咽針法組。

1.6 療效評定標準

1.6.1 ⅤFSS 檢查 通過ⅤFSS 檢查評估吞咽反射啟動是否異常、喉骨上抬幅度、會厭及咽后壁是否存在有食物滯留或殘留等表現，判斷患者是否存在咽期吞咽功能障礙，符合納入標準的患者病例記錄吞咽過程中舌骨最大位移（Hyoid excursion maximum，Hm）來作為療效評定指標。

1.6.2 洼田飲水試驗 洼田飲水試驗共分5 個等級：1 級最高，無吞咽功能障；5 級最低，患者存在嚴重的吞咽功能障礙，不能經口進食[11]。

1.6.3 FOIS 評分 通過了解患者進食方式，進食質地是否存在限制來評估患者吞咽功能障礙嚴重程度及整體營養獲得情況。共分為7 個等級，其中7 級為最優，可以正常進口飲食沒有特殊限制，1 級為最差，患者完全不能進行進口攝食，必須依賴補液等手段來獲得人體必須的養分[12]。

1.6.4 療效評定標準 顯效：吞咽障礙癥狀明顯改善或消失，評分結果提高2 級及以上；有效：吞咽障礙有所改善，洼田飲水試驗提高1 級，營養狀況良好；無效：吞咽障礙改善不明顯或無改善，洼田飲水試驗無變化[13]。

1.7 統計學方法

采用SPSS 20.0 分析數據，計數資料進行χ2檢驗，通過秩和檢驗分析單項有序數據，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，符合正態分布，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，若不符合正態分布，使用非參數檢驗，以P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后舌骨最大位移比較

見表1。

表1 2 組治療前后舌骨最大位移比較（±s ，n = 30） mm

表1 2 組治療前后舌骨最大位移比較（±s ，n = 30） mm

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與常規針刺組比較，△△P ＜0.01

組別 治療前 治療后透刺吞咽針法組 8.66±0.10 16.98±1.25##△△常規針刺組 8.47±0.10 10.52±0.15##

2.2 2 組治療前后洼田飲水試驗評分比較

見表2。

表2 2 組治療前后洼田飲水試驗評分比較（±s ，n = 30） 分

表2 2 組治療前后洼田飲水試驗評分比較（±s ，n = 30） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與常規針刺組比較，△P ＜0.05

組別 治療前 治療后透刺吞咽針法組 2.70±0.09 1.40±0.10##△常規針刺組 2.63±0.89 1.87±0.12##

2.3 2 組治療前后FOIS 評分比較

見表3。

表3 2 組治療前后FOIS 評分比較（±s ，n = 30） 分

表3 2 組治療前后FOIS 評分比較（±s ，n = 30） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與常規針刺組比較，△△P ＜0.01

組別 治療前 治療后透刺吞咽針法組 2.03±0.14 3.83±0.12##△△常規針刺組 2.07±0.13 2.90±1.21##

2.4 2 組臨床療效結果比較

見表4。

表4 2 組臨床療效結果比較（n = 30） 例

3 討論

我國腦卒中后吞咽障礙發病率較高，咽期吞咽障礙主要表現為序貫性降低導致的咽喉部肌肉力量下降、肌肉協調能力差、環咽肌順應性降低和打開不全，從而出現較嚴重的誤吸、嗆咳等臨床表現，主要機制為舌骨喉復合體提升不足。

腦卒中后咽期吞咽困難的患者舌骨向上位移和向前位移幅度都有所減少。舌骨向上位移減少導致舌骨喉復合體向上提拉不足，造成喉前庭關閉不良。如果喉部閉合不良則進食嗆咳、誤吸或發音困難。有研究表明，舌骨上肌群的收縮對咽期整個舌骨向前及向上移動十分關鍵，下頜舌骨肌等肌肉的收縮使舌骨向上移動，舌下神經支配的頦舌骨肌收縮促進舌骨向前移動[14]，帶動喉部向上發生位移，使會厭反轉，關閉喉前庭,能夠在咽期階段保護氣道、防止誤吸[15]。

洼田飲水試驗由洼田俊夫于1982 年提出，是目前應用廣泛的吞咽障礙篩查量表之一，用于反應患者的液體吞咽功能以及患者在飲水時是否存在嗆咳癥狀。FOIS 量表由CRARY 等人于2005 年提出，用于評估患者是否依賴鼻飼進食或經口進食食物性狀選擇情況，通過觀測患者攝食情況來評價吞咽功能的改善程度。兩種量表的使用，既可用于確定臨床入組患者吞咽障礙的級別，又可用于評價患者受損吞咽功能的恢復情況。

ⅤFSS 檢查又稱電視X 線吞咽功能檢查，可用于進行錄像，記錄所看到的口、咽、喉的吞咽運動形成，觀察舌骨位移幅度，可以識別異常的吞咽成分（肌群），常用于分析吞咽啟動、喉上抬，誤吸等，以獲知患者吞咽功能情況，是目前咽期吞咽障礙評估的金標準[16]，用來監測患者的病情變化趨勢，協助臨床醫生有針對性的治療舌骨上抬無力導致舌骨喉復合體提拉不足，造成喉前庭關閉不良引發誤吸及嗆咳的癥狀，加速疾病的治愈進程。

現代針刺研究[9]表明，提舌骨1 穴下為下頜舌骨肌、頦舌肌，局部分布有舌下神經，舌神經等重要解剖結構。一方面，通過針刺提舌骨1 穴刺激下頜舌骨肌、頦舌肌可以逆行刺激相關神經系統，促進相關神經系統功能的恢復和重建，加強肌群力量，改善咽喉部肌肉異常運動模式，促進舌運動，主要治療舌骨喉復合體提升不足引起的吞咽障礙；另一方面，通過針刺頸部腧穴刺激口咽部、舌骨上肌群上傳到皮質腦干束，加速側支循環建立，挽救處于缺血缺氧的腦細胞，使腦細胞活性增強，建立完整的反射弧效應，恢復大腦皮質的功能，從而促進吞咽機能的恢復。手少陰心經循行經過咽喉，“經脈所過，主治所及”[17]，又因“心主血脈藏神”，針刺此穴可恢復心神之司，以充元神，為治療吞咽障礙的要穴，能夠治療腦卒中后出現元神失用及官竅不利的癥狀，并且提舌骨1 穴位于咽部，局部取穴，針刺此穴可疏調咽部氣機、疏通咽喉部血絡，使氣血滋養咽喉，血行則筋脈得以濡養，有利于吞咽諸肌的神經肌肉解剖功能恢復。

“刺之要，氣至而有效”[18]。臨證之時，針刺得效之要在于得氣。臨床研究表明，針刺手法的運用可以促進得氣。本研究在準確選擇穴位的基礎上，注重手法的量化，采用透刺法治療腦卒中后咽期吞咽障礙。透刺法又稱透穴或透刺[19]，是一種重要的針刺操作手法。透刺吞咽針法可歸屬于斜刺平透法[20]，采用一穴透多經的方法，相比普通針刺而言，具有刺激強度更大、刺激范圍更廣、得氣感更強的特點，針刺提舌骨1 穴，能夠激發頸項部經氣，達到“通關過節”目的，關節通利則咽喉肌肉力量恢復，則飲水不嗆。同時，透刺吞咽針法可以減少進針次數，在提高療效的同時減少因針刺帶來的痛感。

本研究通過ⅤFSS 造影檢查對腦卒中后咽期吞咽障礙患者的病變部位進行確定，對選穴進行定位，觀察患者攝入不同種類、濃度的食物在造影檢查下的變化，結合洼田飲水試驗、FOIS 量表對患者的吞咽功能進行評價，使評價指標的客觀性及選穴的精準性得到了保證。研究結果顯示，對于腦卒中后咽期吞咽障礙患者，采用透刺吞咽針法干預治療，干預后的臨床療效優于常規針刺組；舌骨最大位移、洼田飲水試驗評分、FIOS 評分改善程度均明顯優于常規針刺組，提示透刺吞咽針法治療腦卒中后咽期吞咽障礙效果顯著。本研究將ⅤFSS 檢測作為確定咽期吞咽障礙病變部位的影像學支持，精準選穴，使針刺產生的針感直達病所，促進了吞咽靶器官功能的恢復，達到了良好的治療效果。