中西醫結合保守治療異位妊娠臨床研究

顏培玉，潘 穎*，張愛臣*，葉 聰，苑家林，劉倩宇，齊 山

（1.吉林大學中日聯誼醫院婦科，長春 130033；2.吉林大學中日聯誼醫院中醫科，長春 130033）

異位妊娠在臨床中十分常見，主要表現為受精卵在子宮外著床，發生于輸卵管妊娠的概率為95%。這種疾病的誘因較多，包括輸卵管妊娠術后、輸卵管炎癥以及手術史等。近年來，由于性生活過早、盆腔手術、性傳播疾病、婦科顯微手術的增多和促排卵技術的應用，使輸卵管妊娠的病發率明顯升高[1]。隨著科技的不斷進步，醫療水平逐漸提升，通過應用動態監測血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）及生化指標孕酮的水平，運用婦科彩超等儀器輔助檢查等方式可以早期發現并且診斷異位妊娠。但實際臨床工作中，缺少發現輸卵管妊娠早期診斷的特異性指標，特別是一些有生育要求且妊娠早期位置不明的病人，可能延誤治療疾病的時機[2]。臨床上，輸卵管妊娠治療的方式大致分為手術治療與藥物治療。隨著腹腔鏡技術的普及，手術治療多采取腹腔鏡下根治或者保守性手術，會引發較多并發癥，而且損傷較大，甚至會危害到生育功能，即使成功治療，也會產生局部黏連或疤痕，并對輸卵管功能及通暢程度產生影響，導致妊娠率有所下降，發生異位妊娠的概率也會隨之增加，若患者病情嚴重，將會發生不孕等，對患者的身心健康構成極大威脅[3]。對于大多數年輕有生育要求的女性，曾經一側附件進行過治療的女性會優先選擇藥物保守治療。藥物保守治療包括中藥與西藥治療，現階段，臨床上治療這一疾病時，應用西藥治療比較廣泛，常用藥物有甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、米非司酮等，但會產生較多不良反應，而且治療時間比較長，患者不易認可[4]。因此，如何降低藥物治療過程中出現的不良反應、提升治愈率，已經成為婦產科醫師關注的重點[5]。本研究主要探究中西醫結合保守治療異位妊娠的臨床療效以及最佳用藥方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2018 年1 月－2019 年12 月在吉林大學中日聯誼醫院診治的異位妊娠并符合藥物保守治療指征的62 例患者作為研究對象，隨機分為治療組與對照組，各31 例。治療組，年齡 16 ～ 36歲，平均（28.5±4.4）歲，停經時間 32 ～ 66 d，孕齡（45.4±8.6）d，初次妊娠15 例，再次妊娠16 例，包塊最大直徑（3.3±1.0）cm，血β-HCG（574.7±409.9）U·L-1。對 照 組，年 齡 19 ～ 40歲，平均年齡（29.8±5.1）歲，停經時間36 ～ 71 d，孕齡（47.7±9.2）d，初次妊娠13 例，再次妊娠18 例，包塊最大直徑（2.9±1.1）cm，血β-HCG（473.3±484.9）U·L-1。2 組入院時年齡、包塊最大直徑、孕齡及血β-HCG 含量等指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）符合輸卵管妊娠診斷標準[1]；2）患者同意采取藥物保守治療，并且簽署知情同意書；3）實驗室檢查凝血功能、肝腎功能以及血常規等正常者；4）經B 超檢查后，患者未出現活動性腹腔出血癥狀；5）在研究前2 周內，并未采取任何相關治療，也未進行同類藥物治療；6）無藥物治療禁忌證。排除標準：1）不滿足輸卵管妊娠者；2）患者伴有嚴重心、肝、腎功能障礙；3）患者的病歷資料不完整，不利于療效判斷[6-7]。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組選用西藥保守治療。首次療程治療方法：肌內注射甲氨蝶呤，肌注每次30 mg，每日1 次。服用米非司酮，每日2 次，分早晚服用，早服用35 mg，晚服用40 mg，1 個治療周期為3 d，用藥 2 h 后，方可進食，患者在治療后，每隔3 d 時間對血β-HCG 進行復查，根據患者血β-HCG 水平的變化狀況，后續重復3 ～5 個療程予米非司酮，方法同上；若保守治療期間出現劇烈腹痛及腹腔內出血，血β-HCG 非但未下降還有升高需轉急診行手術治療。

1.3.2 治療組 治療組選用中西醫結合保守治療。治療方法：西醫療法與對照組相同，首次療程給藥方法：接受西醫治療的第3 天，配合宮外孕二號方中藥治療，方藥組成：紫草粉30 g，天花粉30 g，川芎10 g，桃仁10 g，當歸15 g，丹參15 g，赤芍15 g，三棱15 g，莪術15 g，蜈蚣2 條，若患者伴有惡心、嘔吐癥狀，需加吳茱萸5 g，若伴有腹瀉癥狀，需加白術10 g，茯苓15 g；用水煎煮，每日1 劑，分早晚口服2 次，1 周為1 個療程，持續治療1 ～2個療程；患者在治療后每隔5 d 進行復查血β-HCG，根據患者血β-HCG 水平的變化情況重復2 ～3 個療程給藥；若保守治療期間出現劇烈腹痛及腹腔內出血， 血β-HCG 非但未下降還有升高需轉急診行手術治療。

1.4 療效平價標準

1）治愈：病人就診時的臨床癥狀消失，如腹痛、陰道出血等，血β-HCG 降低到正常范圍內波動，B超顯示未見附件區包塊；2）顯效：病人與就診時相比癥狀明顯好轉，血β-HCG 降低但未到正常范圍內，B 超顯示附件區有包塊，但包塊體積與就診前比較明顯縮小；3）有效：病人與就診時相比癥狀好轉，血β-HCG 降低但未到正常范圍內，B 超顯示附件區有包塊，但包塊體積與就診前比較縮小；4）無效：病人與就診時相比癥狀沒有好轉，血β-HCG未降低或出現升高，B 超顯示附件區有包塊，包塊體積無變化或中轉手術[5]。總有效率=（治愈+顯效+有效）人數/總人數×100%。

1.5 觀察指標

記錄2 組陰道流血時間、腹痛時間、血β-HCG降為正常水平時間以及附件包塊消失時間。

1.6 統計學方法

應用SPSS 22.0 進行統計分析，用率（%）表示計數資料，均數±標準差（±s）表示計量資料，t 檢驗； P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組腹痛、陰道流血、包塊消失、血β-HCG 降至正常水平所需時間比較

見表1。

表1 2 組腹痛、陰道流血、包塊消失、血β-HCG 降至正常水平所需時間比較（±s ，n = 31） d

表1 2 組腹痛、陰道流血、包塊消失、血β-HCG 降至正常水平所需時間比較（±s ，n = 31） d

注：與對照組比較，# P ＜0.05

組別 腹痛 陰道流血 包塊消失 血β-HCG 降至正常水平治療組 5.13±1.43# 5.10±1.51# 12.52±3.22# 11.68±3.53#對照組 9.32±1.96 8.87±2.69 17.29±1.43 16.26±4.68

2.2 2 組臨床療效結果比較

見表2。

表2 2 組臨床療效結果比較（n = 31） 例

3 討論

異位妊娠常見部位是輸卵管妊娠，通常異位到輸卵管的妊娠囊使局部組織抗氧化能力、代謝能力下降，微循環功能受阻，導致管腔以及周圍炎癥、水腫，臨床發生流產或破裂會誘發劇烈腹痛和腹腔大出血，嚴重時患者有生命危險[8]。現階段，臨床治療方法主要分為手術治療與保守治療。手術治療常用于以下癥狀：1）患者伴有生命體征不穩定或存在腹腔內出血征象；2）異位妊娠有進展者（如血β-HCG ＞3 000 U·L-1或持續升高、出現胎心搏動以及附件區大包塊等）；3）隨診不可靠者；4）藥物治療禁忌證或無效者；5）持續性異位妊娠者[1]。患者進行手術后，會對管腔的自然結構與完整性造成破壞，而且術后也會發生異位妊娠，不僅會對患者及其家庭造成心理壓力，且增加經濟負擔[9]。隨著影像醫學與檢驗醫學的不斷進步，臨床醫師對于異位妊娠也有了更加深入的認知，很多異位妊娠可以實現早期診斷，并采取保守治療的方式，使患者的生育需求得到滿足[10]。保守治療指征：1）無藥物治療的禁忌證；2）輸卵管妊娠未發生破裂；3）妊娠囊直徑＜4 cm；4）血β-HCG ＜2 000 U·L-1；5）無明顯內出血[1]。對患者進行藥物保守治療時，通常是利用藥物將滋養細胞與存活胚胎滅活[11]。

MTX 作為一類抗葉酸類抗腫瘤藥物，基本原理是對二氫葉酸還原酶進行抑制，產生細胞毒性，對RNA、DNA、蛋白質合成起到干擾作用，研究[12-13]發現，這種物質能夠對胚胎滋養細胞增殖產生抑制作用，從而破壞絨毛，導致胚胎壞死、脫落吸收，但不會影響到機體輸卵管正常組織，可以維持正常的排卵功能。米非司酮是一種抗孕激素藥物，主要機理為與孕酮受體相結合后，會生成一定的效應，具有抗著床、促進宮頸成熟等作用，與糖皮質激素受體相結合，將會促進妊娠絨毛組織以及蛻膜變性，導致機體中的黃體生成素濃度下降，釋放內源性前列腺素，最后誘發胚胎死亡[14-16]，在臨床上得到了廣泛應用。患者采用西藥治療，會產生較強的不良反應，甚至還會發生劇烈惡心、嘔吐等癥狀，且具有較長的治療周期，不易吸收死亡胚胎，會誘發感染，促使輸卵管局部黏連或堵塞，最后發生重復異位妊娠以及繼發不孕。

從中醫角度來看，異位妊娠的發病因素和先天腎氣不足、氣虛無力運送孕卵，導致不能將胚胎運送到胞宮，或盆腔宿有瘀滯，沖任不暢等原因有關[2]，可以總結為氣滯血瘀、氣虛血瘀以及痰濕瘀阻[17]。在宮外孕二號方中，赤芍、丹參通經止痛、活血化瘀[18]；當歸補血和血，調經止痛，并且可以增強機體的免疫能力；桃仁活血化瘀，具有抗凝作用；三棱破血消積，莪術破氣止痛，二者結合，可兼顧氣血[19]；川芎行氣開郁、活血止痛；紫草清熱解毒、活血涼血；花粉止渴生津、排膿消腫；蜈蚣解毒散結、熄風止痙。以上藥物聯用，起到消結理氣、活血化瘀等療效，減少血腫包塊、避免產生附件黏連、緩解西藥的不良反應，降低再次發生異位妊娠的概率[6]。除此之外，以宮外孕二號方為基礎，按照患者的癥狀不同，設計出具有針對性的治療方案，能夠顯著提高治療效果，避免出現MTX 不良反應[20]。

本研究采用回顧性分析的方式，研究了本院近2 年來選用中西醫結合保守治療異位妊娠的病例。研究發現，與對照組比較，治療組的臨床癥狀改善時間與治療有效率顯著更佳（P ＜0.05）。由此表明，中藥聯合MTX 及米非司酮治療異位妊娠的治療時間短，安全有效，可以在臨床上進行廣泛推廣及應用。