良附丸加味治療寒性胃脘痛隨機對照實驗Meta 分析

張 晶，趙書彬，張曦元，熊麗輝

（1.長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117；2.長春中醫藥大學，長春 130117）

胃脘痛[1]也稱為胃痛，為內科常見疾病，相當于西醫的胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等疾病。目前臨床分型尚不統一，可能與居住環境，飲食習慣，情志變化及勞倦所傷密切相關。寒性胃脘痛較為常見，當機體感受外在寒邪，或者過食生冷，都會傷及脾胃，導致運化失常。寒邪凝滯，衛陽被遏，導致氣機阻滯，胃失和降，不通則痛。治以良附丸溫中散寒、行氣止痛。組方高良姜味辛性熱，歸脾胃經，為祛寒濕、溫脾胃的要藥；香附辛平，微苦干，歸肝脾三焦經，為疏肝解郁，理氣調中的常用藥。以此二藥為基礎，辨證加減，效果顯著。臨床上西醫主要通過抑酸、殺菌等方法治療本病，中醫可以根據不同體質不同證型提供個性化的治療方案，隨癥加減。我們通過Meta 分析良附丸加味對于寒性胃脘痛的治療作用，以期為臨床治療提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1）公開發表的良附丸加味治療寒性胃脘痛的相關文獻；2）納入患者明確診斷為胃脘痛，且為實寒或虛寒型；3）納入文獻均為臨床對照試驗；4）文獻中治療組為良附丸加減，可以輔助其它療法；5）病例資料完整。

1.2 排除標準

1）數據不完整的文章和會議報道；2）重復發表的文章；3）未設置對照組的臨床研究；4）療效評定標準不規范的文章。

1.3 文獻檢索

檢索Pubmed、EMbase、CNKI、維普期刊資源整合平臺和萬方醫學網，檢索時間從建庫至2019 年4 月2 日。中文檢索“良附丸”“胃脘痛”“消化性潰瘍”“脾胃虛寒”“胃實寒”等。英文檢索“Liang Fu Pill”“epigastric pain”“peptic ulcer”“spleen and stomach deficiency cold”“stomach excess cold”等。

1.4 文獻篩選與提取

2 名專業人員嚴格遵守納入和排除標準，以文章的題目為主進行初次篩選，之后根據文獻發表時間、主要內容進行第2 次篩選，交叉核對后篩選出符合納入要求的文獻，如果2 人出現分歧，可以找第三方進行評定，最后達成一致。將所納入文獻的有效信息進行提取，包括文章作者、論文發表時間、病例數、干預措施、療程、基線特征等。

1.5 質量評價

Cochrane 協作網提供的Review Manager 5.3 軟件中針對隨機對照試驗的偏倚風險評估工具對入選文獻進行質量評價[2]，包括隨機序列的產生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結局盲法評價、結局數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚來源等7 個方面。每項內容采用“低風險”“未知風險”“高風險”來評價。其中滿足以上5 項評價標準的默認為A 級低風險。其中滿足1 項或并不完全滿足，為B 級中等風險。1 項都沒滿足或使用錯誤的，為C 級高風險，且風險越高，偏倚的可能性越大。

1.6 統計學方法

采用Review Manager 5.3 軟件進行統計學處理。包括χ2檢驗、固定效應模型或隨機效應模型，對于二分類變量計數資料可采用比值比（OR）和95%可信區間（CI）表達。若納入研究數≥10 則進行漏斗圖分析，確定偏倚程度。

2 結果

2.1 文獻檢索

嚴格依照納入和排除標準，通過閱讀文章標題、摘要及全文，最終篩選符合條件的中文文獻17 篇，文獻篩選過程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程與結果

2.2 文獻納入

共納入17 篇文獻[3-19]，其中治療組863 例，對照組838 例，納入文獻的基本情況見表1。

2.3 質量評價

根據上述質量評價結果可知納入的17 項試驗均為B 等級。文獻中均有交代基線特征，試驗預先指定的檢驗指標均有報告，具有研究的目的與意義。文獻的偏倚風險分析和總結見圖2 與圖3。其中2項試驗[5,17]分別采用隨機數字表法和抽簽方法產生隨機序列，具有可靠性，1 項試驗[14]對照組和治療組來源不同，故認為存在風險較高。其它僅提起選用隨機方法抽取樣本，并未做詳細說明。17 項試驗均未提及分配隱藏。2 項試驗[8,19]提到采用雙盲，其余未做說明，默認風險較低。結局盲法評價，文獻未進行詳細說明，我們默認個別可能會對結局有影響。結局數據的完整性、選擇性報告和研究結果及其它偏倚來源，風險較小。

表1 納入文獻的基本情況

圖2 偏倚風險結果比例

圖3 偏倚風險結果總結

2.4 結果

2.4.1 異質性檢驗 全部17 篇文獻合并分析，采用χ2檢驗異質性，若P ＞0.1 和I2＜50%， 說明納入文獻的同質性較好，異質性較小，可以采用固定效應模型；若P ＜0.1 和I2≥50%，說明異質性較大，采用隨機效應模型。本實驗結果顯示，χ2=12.15，P = 0.73 ＞0.1，I2＝0%，表明納入的文獻無明顯異質性。單項研究對異質性的影響，見表2。

表2 單項研究對合并效應量和異質性的影響

2.4.2 臨床療效 納入文獻同質性較好，對其臨床療效進行統計分析，總有效率為二分類變量資料，采用比值比（OR）及95%可信區間（CI）表達，結果見圖4。合并效應 OR =5.57，95% 的可信區間（CI）為[4.00，7.76]，Z=10.14，P ＜0.000 01，合并的的菱形與無效線不相交，大多單個研究的橫線也與其不相交，代表差異具有統計學意義，說明治療組優于對照組，臨床效果顯著。其中貢獻率較大的有6 項研究[5,7,10,13,14,18]，居中的8 項[8,9,11,12,15,16,17,19]，較小的2 項[4,6]。圖中菱形與直線不相交，且位于其右側，結合貢獻率及表2，可見有利事件的發生較多。

圖4 良附丸加味治療寒性胃脘痛總有效率森林示圖

2.4.3 發表偏倚評估 采用“倒漏斗”圖對17 篇文獻進行分析，結果見圖5。納入文獻的相對值大多集中在漏斗圖的中上部，其中95%點落在區域內，可能不存在異質性，或者差異性較小。結合表2，其中1 項試驗[8]與總的效應量相差大，可信區間小。提示可能存在少量偏倚，或者有些陰性結果未能發表，出現缺角。

圖5 總有效率漏斗示圖

3 討論

寒性胃脘痛是常見病、多發病[20]。本文共納入有效文獻17 篇，其中年齡最小者14 歲，最大者74歲，平均年齡為40.70 歲（其中1 項試驗未說明[19]），男性占54.73%，女性占45.27%（其中1 項試驗未說明[4]），提示臨床中胃脘痛的發病性別比例相差不大，以中年人居多；臨床治療時間7 ～120 d，病程 2 d ～23 年，相對而言，胃實寒較虛寒病程短，治療時間短，良附丸加味對于胃實寒和虛寒都具有很好的療效，所以在寒性胃脘痛的初期，可以選擇良附丸加味治療，縮短病程，從而減輕痛苦。

文獻研究結果表明，胃實寒易伴寒凝、氣滯，臨床治療中良附丸佐以活血化瘀，行氣解郁藥，胃虛寒多伴陽虛，良附丸佐以溫中補虛為主，一般用良附丸合黃芪建中湯或小建中湯效果顯著。文獻研究胃實寒的臨床報道較少，治療較為單一[21-22]，主要采用良附丸加味治療，肝郁氣滯明顯者，香附加量，佐以柴胡、郁金、玫瑰花；寒邪客胃明顯者，高良姜加量，佐以桂枝、烏藥、干姜；疼痛較重，加川楝子、延胡索、芍藥加甘草；胃脹者，加枳實、厚樸；泛酸者，加烏賊骨、瓦楞子；納差者，加雞內金，炒麥芽，炒谷芽等。胃虛寒的報道頗多，且治療措施多樣[23-25]。

本研究存在一定的局限性，首先從表2 我們可以看到將其中1 項研究[8]刪除，與之前總的效應量相比差別較大，可能對結果存在影響。仔細閱讀發現文獻符合納入標準，不存在特殊情況，所以不予排除。其次，納入文獻的隨機分配方式、隱匿分組及是否使用盲法等沒有做具體說明，實驗設計不夠嚴密，無法確定其試驗過程嚴謹性，可能會產生一定的偏倚，從而降低結論的可靠性。再次，陽性結果文獻易被納入研究，而陰性結果的則不易被接受和發表，都會對結果造成一定影響。因此我們要保證實驗設計的合理性，明確分配方法，全面檢索文獻，提高Meta 分析的科學性，從而為臨床提供更客觀的治療依據。

綜上所述，本研究發現良附丸加味對于寒性胃脘痛的治療具有一定的優勢，但對于胃實寒和虛寒是否發揮同樣的作用仍需進一步探討，良附丸加味結合穴位敷貼或者針灸推拿，是否效果更佳，也有待進一步臨床試驗證實。