南充地區33家二級及以上醫院臨床檢驗危急值調查與分析

杜利君，張 兵，李 欣，趙 佳，邢 晏

川北醫學院第二臨床學院/四川省南充市中心醫院：1.檢驗科；2.科教科，四川南充 637000

危急值是指能夠提示患者生命處于危險或危急狀態的檢查數據或結果，此時臨床應立即采取緊急適宜的搶救措施以改善患者預后[1]。盡管檢驗危急值報告已有40余年歷史，但由于檢測系統、方法學、臨床認知及臨床救治能力的差異，危急值報告程序及步驟一直未能實現標準化[2]。雖然各級醫院非常重視檢驗危急值的管理，但關于本地區各級醫院檢驗危急值的調查研究較少，因此，通過現場調查四川南充地區三級醫院、二級醫院設置的成人檢驗危急值項目、危急值設置界限、危急值復檢、報告方式和通報時限，以期發現本地區危急值管理薄弱環節，為制訂南充地區檢驗危急值規范化管理提供依據，對優化有限的醫療資源、降低醫療風險、保證患者安全等方面具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究共調查南充地區33家醫院的成人檢驗危急值，所屬醫院按等級劃分：三級醫院14家(42.42%)，二級醫院19家(57.58%)。按性質劃分：綜合性醫院12家(36.36%)，中醫院8家(24.24%)，婦幼保健院11家(33.33%)，精神衛生院2家(6.06%)。

1.2方法 現場調查南充地區14家三級醫院、19家二級醫院的成人檢驗危急值，內容包括成人檢驗危急值項目、危急值設置界限、危急值復檢、報告方式和通報時限等情況。

1.3統計學處理 采用Microsoft Excel 2016軟件對調查數據進行整理，采用SPSS20.0軟件進行數據處理分析，所有數據均先進行Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷其正態性，以決定采用參數或非參數檢驗進一步分析，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.133家醫院檢驗常見危急值項目 在南充地區的33家醫院中，所有醫院均將白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(PLT)、血糖(Glu)列為危急值項目，其他認可度較高的危急值項目所占百分比分別為凝血酶原時間(PT)29家(87.9%)、活化部分凝血活酶時間(APTT)31家(93.9%)、纖維蛋白原(Fib)25家(75.8%)、血鉀(K)32家(97.0%)、血鈉(Na)32家(97.0%)、血鈣(Ca)27家(81.8%)、血氯(Cl)21 家(63.6%)、血尿素氮(BUN)22家(66.7%)、肌酐(Cr)25家(75.8%)、國際標準化比值(INR)10家(30.3%)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)18家(54.5%)、血淀粉酶(Amy)21家(63.6%)、pH 19家(57.6%)、氧分壓(PO2)18家(54.5%)、二氧化碳分壓(PCO2)16家(48.5%)。已開展血培養、腦脊液培養、法定或新發傳染檢測的實驗室，將其陽性結果列為危急值項目。

2.2三級醫院和二級醫院檢驗危急值設置界限比較 三級醫院Hb危急值下限界限值低于于二級醫院，差異有統計學意義(P=0.03)，其余16項危急值項目界限值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三級醫院和二級醫院檢驗危急值設置界限比較

續表1 三級醫院和二級醫院檢驗危急值設置界限比較

2.3不同性質醫院檢驗危急值設置界限比較 WBC、Hb、PLT、Glu危急值下限界限值，Cr危急值上限界限值在綜合醫院、中醫院、婦幼保健院比較，差異有統計學意義(P<0.05)。婦幼保健院WBC危急值下限界限值均高于綜合醫院和中醫院(P=0.025、0.014)，PLT危急值下限界限值均高于綜合醫院和中醫院(P=0.005、0.029)，Hb危急值下限界限值高于綜合醫院(P=0.017)，Glu危急值下限界限值、Cr危急值上限界限值低于中醫院(P=0.023、0.035)。其余12項危急值項目界限值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同性質醫院檢驗危急值設置界限比較

續表2 不同性質醫院檢驗危急值設置界限比較

2.4危急值復檢 各醫院的實驗室對危急值的復檢缺乏統一要求，多由檢驗工作人員根據經驗判斷是否復檢。

2.5報告方式和通報時限 在調查的南充地區33家二級及以上醫院中，除1家醫院采用信息傳送和電話報告相結合的方式報告危急值之外，其余醫院仍采用單一的電話方式報告危急值。另外，所有醫院報告危急值到臨床確認危急值，均要求在10 min之內完成。

3 討 論

臨床檢驗危急值項目及其界限值的正確設置對患者生命危險狀態的提示及臨床及時采取適宜的救治措施意義重大，不適宜的危急值項目或過于寬泛的危急值報告界限不僅會誤導或干擾臨床醫生對患者病情的判斷，降低其對臨床實驗室及其危急值報告的信任度，同時也加重了臨床實驗室的工作負荷。

本研究臨床檢驗危急值調查覆蓋了南充地區的33家二級及以上的醫院，通過現場實地調查，發現各醫院非常重視危急值的管理，均建立了危急值管理制度，并對危急值進行了記錄。南充地區超過70%的二級及其以上醫院將WBC、Hb、PLT、Glu、PT、APTT、Fib、K、Na、Ca、Cr項目列為危急值項目，超過50%的醫院將Cl、BUN、cTnT、Amy、pH、PO2、PCO2列為危急值項目，在調查的33家醫院中，除了1家婦幼保健院未設置K、Ca、PT、APTT的危急值之外，其余單位設置的危急值均包含了《CHA 2007年患者安全目標暨主要措施》[3]中明確列出的危急值項目(Ca、K、PLT、Glu、PT、APTT、血氣)。雖然各醫院對危急值的管理非常重視，但調查發現多數醫院設置的危急值界限多來源于本省或本地區上級醫院或第四版《臨床檢驗操作規程》，而忽略了專家共識中提及的危急值界限設置的重要因素[4-6]：(1)需根據醫院具體情況、臨床科室特點、患者安全目標要求建立危急值；(2)基于醫院不同專業科室的臨床救治能力、醫學決定水平，本單位檢測系統的生物參考區間提出可能危急值界限；(3)由醫院行政管理部門組織相關科室協商確定。此外，段敏等[7]通過檢索2006-2016年文獻，用斯德哥爾摩檢驗醫學分析性能規范對臨床檢驗危急值界限值證據來源評估與分級，結果顯示，目前醫院的臨床檢驗危急值界限值的設置以參考文獻及同行研究為主，其次是來自臨床醫生或臨床實驗室的調查，總體證據來源級別較低。理想情況下，警示界限值應基于精心設計的臨床療效研究，通過臨床療效研究設置的警示界限值最適用于臨床，但療效研究復雜性強、可行性差，相關數據較少。

本研究調查比較了南充地區三級醫院和二級醫院危急值界限設置，在設置的17個危急值項目中，發現三級醫院危急值項目除了Hb下限界限值低于二級醫院之外，其余項目界限值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，差異可能來源于三級、二級醫院醫生對Hb危急值的認知程度及救治水平不同有關，進一步提示在設置危急值界限時，需基于各醫院不同專業科室的臨床救治能力和自身特點設置檢驗危急值[4-6]。在美國和我國納入更多醫院的危急值調查中，也同樣顯示出不同的實驗室間納入的危急值項目和界限值存在差異。于2002年和2007年分別對美國623家和163家醫院危急值管理進行調查，以及澳大利亞臨床生物化學協會于2012年對36家醫院的實驗室進行了危急值調查，比較國外3次大型調查結果，調查顯示各級醫院的實驗室設置了不同的檢驗危急值項目，常規化學和臨床血液學危急值項目范圍變化最大[8-10]。2007年國內117家二級以上醫院危急值項目調查和2011年參加臨床檢驗中心室間質評的600家實驗室及隨機選擇110余家實驗室的調查也顯示不同的實驗室間納入的危急值項目和界限值差異很大[11-12]。此外，本研究根據不同醫院的性質，對綜合醫院、中醫院、婦幼保健院的危急值界限值進行了比較，發現婦幼保健院WBC、PLT危急值下限界限值高于綜合醫院和中醫院、Glu危急值下限界限值、Cr危急值上限界限值低于中醫院，由于在婦幼保健院就診的成人多為女性患者或妊娠婦女，提示性別或妊娠對危急值界限設置可能存在影響，在婦幼保健院設置危急值時需考慮性別或妊娠因素。

本研究還對醫院危急值是否復檢，以及危急值報告給臨床的方式和確認的時間進行了調查，發現各醫院對危急值的復檢缺乏統一要求，有的認為為了保證危急值報告的準確性，避免錯報及對患者病情的誤判，減少不必要的醫療糾紛，所有危急值必須復查，而有的認為在分析前和分析中質量控制得到保證的前提下，復查毫無意義，復查只會延遲危急值報告，降低危急值的臨床使用價值。2015年國家衛生和計劃生育委員會發布了15項臨床檢驗專業醫療質量控制指標，其中危急值相關質量指標2項，強調了危急值通報率和通報的時效性[13]。通過對危急值報告方式和確認時間的調查，發現目前多數醫院仍采用單一的電話報告危急值方式，從實驗室報告危急值到臨床確認危急值在10 min之內完成。FEI等[14]對全國973個實驗室的危急值臨床確認時間進行了調查，結果顯示絕大多數實驗室危急值報告臨床確認在25 min以內，并提出嚴格監控危急值報告過程和改善實驗室信息系統，將進一步縮短危急值臨床確認時間。由于本研究調查時間較短，未調查各醫院臨床科室對危急值的響應時間，在后續的研究中將進一步完善臨床科室對危急值的響應時間調查。

綜上所述，本研究基本了解到南充地區二級及以上醫院成人檢驗危急值的項目及其界限值、復檢情況、危急值報告臨床的方式、危急值通報的時限等情況，發現本地區危急值設置及管理仍存在薄弱環節，為規范南充地區檢驗危急值項目、精準管理各醫院，臨床醫生應合理、有效地利用檢驗危急值。