扶正散結方、三氧化二砷聯合TACE治療中晚期原發性肝細胞癌臨床研究

萬遷遷，郭晨旭，時良慧，吳勝兵，萬旭英

中國人民解放軍海軍軍醫大學第三附屬醫院 上海 201805

原發性肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是世界上常見的惡性腫瘤之一，發病率在全世界呈上升趨勢，是導致全球癌癥死亡的主要原因之一[1]，其中中國占了全世界病例的55%[2]。手術切除仍為HCC的主要治療手段[3]，但很大一部分病人在發現肝腫瘤時已處于中晚期，并喪失手術機會。HCC對化療治療不敏感，通常具有耐藥性[4]。肝動脈灌注化療栓塞（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）是治療原發性肝癌的主要治療手段之一，其缺點是腫瘤壞死不完全、乏血供腫瘤效果不佳等局限性，多數肝癌患者需要聯合其他治療手段，才能使腫瘤局部控制率得以提高[5]。三氧化二砷（Arsenic trioxide，AS2O3），也就是砒霜，最早用于治療白血病[6-7]，九十年代開始用于治療原發性肝癌[8]。目前，AS2O3已通過嚴格的臨床試驗，作為國家二類廣譜抗新藥于1999年上市，廣泛應用于臨床，2004年亞砷酸注射劑獲得CFDA的批準用于治療肝癌。中醫藥相對較低的毒副作用和較全面的作用機制，用以治療中晚期肝癌并發癥可能有更多的優勢。課題組在長期臨床實踐中發現自擬扶正散結方疏肝健脾益氣扶正，和血解毒散結，可以明顯提高中晚期肝癌患者生活質量。方中柴胡、黃芩、黨參、白術、茯苓，薏苡仁、山藥疏肝健脾益氣扶正，當歸、白芍、赤芍、山慈菇、貓人參、石見穿、半枝蓮、預知子和血解毒軟堅散結，加強抗腫瘤作用。

目前針對中晚期肝癌患者，綜合治療是新的趨勢，但仍缺乏安全有效的藥物及治療方案，本研究采用單中心、前瞻性隨機對照研究，觀察TACE局部微創治療與三氧化二砷靜脈滴注治療基礎上聯合扶正散結方治療BCLC B或C期肝癌的療效及安全性。

資料與方法

1 入組標準

1.1 納入標準 ①病理組織學或細胞學檢查確認為原發性肝細胞癌的患者；②無病理學依據者，具有臨床肝炎肝硬化病史、典型的影像學改變和AFP≥400μg/L，或活動性肝炎超過1個月，AFP≥200μg/L持續2個月。排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病。符合巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC分期）B或C期；③無法或不接受手術的原發性肝癌患者；④年齡為18～75歲；⑤預計生存時間≧3個月；⑥治療前心、腎功能和血常規基本正常，肝功能正常或Child-Pugh A/B；⑦患者知情同意，并有隨訪可能。

1.2 排除標準 ①妊娠期和哺乳期婦女；②對砷制劑過敏者；③3個月內接受其他抗腫瘤藥物全身給藥治療者。

1.3 剔除標準 ①未按入選標準及未完成者；②因嚴重不良反應不能完成治療或拒絕繼續治療者。停藥標準：用藥期間發生嚴重不良事件，必需停藥。

2 一般資料

選取自2018年3月-2019年8月在海軍軍醫大學第三附屬醫院中西醫結合科住院的巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC分期）B或C期的原發性肝癌患者。按隨機數字法分組為治療組（扶正散結方+AS2O3+TACE組）和對照組（AS2O3+TACE組）。治療組40例患者中，男性33例，女性7例；對照組40例患者中，男性34例，女性6例。2組男性患者均明顯多于女性患者，符合我國肝癌發病率男高于女的國情。治療組平均年齡（54.90±10.51）歲，BCLC分級B級患者27例，C級患者13例，中醫證候積分（31.73±2.75）分，KPS評分（83.25±8.88）分。對照組平均年齡（57.28±10.73）歲，BCLC分級B級患者32例，C級患者8例，中醫證候積分（31.90±2.89）分，KPS評分（86.25±8.68）分。2組在年齡、BCLC分級、中醫證候積分、KPS評分方面差異無統計學意義（P值均＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

3 治療方法

入組患者均接受常規抗病毒、保肝營養支持等基礎治療。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

3.1 對照組 在基礎治療基礎上，行TACE治療2次，治療藥物為碘油（5mL）+ 吡柔比星（20mg），2次TACE治療，每次為一個療程，每個療程間隔2月。TACE術后第3天患者開始接受AS2O3（哈爾濱伊達藥業公司生產）治療，10mg+0.9% 氯化鈉500ml注入微泵，以每小時125毫升的速度持續灌注4小時，1次/d，連續10天，間隔14d，連續2次為一個療程。AS2O3使用期間，每周復查血常規、尿常規、肝腎功能。下一個療程治療前復查肝臟增強CT或增強MRI。

3.2 治療組 在對照組基礎上加用扶正散結方。藥物包含：貓人參15g，石見穿15g，炒雞內金10g，柴胡6g，黃芩 10g，黨參 15g，麩炒白術 10g，當歸 10g，茯苓10g，白芍 20g，赤芍 20g，山慈菇 15g，薏苡仁 20g，山藥20g，預知子10g，靈芝6g，甘草3g。根據專家學者共識擬定的肝癌證型隨診加減。1劑/d，水煎200mL，早晚各服用100mL，服用2個月為1個療程，共2個療程。2組患者如病情進展，在隨訪期內則繼續采用原治療，無替換方案。

4 觀察指標

4.1 客觀療效指標 1年生存率（One-year survival rate）。另參照實體瘤療效評價標準修訂版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor，mRECIST）[9]將療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD）。總有效率RR=CR+PR/（CR+PR+SD+PD）×100%， 臨 床 獲 益 率CBR=CR+PR+SD/（CR+PR+SD+PD）×100%。

4.2 中醫證候積分 根據國家食品藥品監督管理局2001年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》制定中醫證候積分量表。顯著改善為治療后分值較治療前下降＞70%，部分改善為治療后分值較治療前下降30%～70%，無改善為治療后分值無改變或較治療前下降＜30%。

4.3 一般情況評分 按Kamofsky 標準進行評估。提高為治療后分值較治療前提高≥10，降低為治療后分值較治療前減少≥10；穩定為治療后分值較治療前增加或減少＜10分。

4.4 不良反應評價標準 按照美國國立癌癥研究所（NCI）抗癌藥物急性和亞急性毒性標準及其分級標準3.0版，分為0～Ⅳ級。

5 統計學方法

定量指標采用均數±標準差進行描述，組間比較采用秩和檢驗。定性指標使用頻數（構成比）進行描述，組間比較采用秩和檢驗。使用Kaplan-Meier法繪制不同研究組的生存曲線，log-rank法對生存率進行比較。使用秩和檢驗對用藥前后生化指標進行統計分析。以上分析均在SPSS 21軟件上進行，雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 總體生存率的比較

對所有符合入組條件的80例患者進行生存率評價，治療組40例，對照組40例，隨訪時間4～18個月。治療組CR3例，PR12例，SD9例，PD6例。總有效率37.5%，臨床獲益率60%，1年生存率75%。對照組CR1例，PR11例，SD8例，PD2例。總有效率30%，臨床獲益率55%，1年生存率55%。采用Kaplan-Meier法繪制不同研究組的生存曲線，log-rank法對生存率進行比較。結果顯示差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2及圖1。

表2 治療組和對照組療效評價

圖1 治療組和對照組的累積生存曲線

2 2組患者中醫證候積分情況

在治療后，對2組患者中醫證候積分進行統計分析，結果顯示治療組中醫證候積分明顯低于對照組，差異有統計學意義，提示治療組患者比對照組患者生活質量高。見表3。

表3 2組患者治療后中醫證候積分統計分析

3 2組患者治療前后KPS評分情況

2組患者治療前KPS評分差異無統計學意義。在治療后，對治療組和對照組患者KPS評分進行統計分析，發現治療組KPS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義，提示治療組患者比對照組患者生活質量高。見表4。

表4 2組患者治療前后KPS評分統計分析

4 安全性分析

對2組三氧化二砷用藥前后各項生化指標進行秩和檢驗統計分析，發現各指標差異無統計學意義（P＞0.05），表明經AS2O3治療，患者肝腎功能未受明顯影響。見表5。

表5 2組用藥前后各項生化指標統計分析

6 2組患者治療后不良反應比較

本實驗中，三氧化二砷最常見的是惡心、腹脹等消化道反應，對照組發生率在60%以上。對照組患者腹脹、腹瀉、惡心、厭食等消化道反應發生率均明顯高于治療組。此類消化道反應屬于I-II級，臨床上給予對癥支持治療可緩解。少數患者出現輕度皮疹、四肢水腫、輕度耳鳴及脫發等不良反應。各不良反應均為輕度，未出現III-IV級不良反應。詳見表6。

表6 2組患者治療后不良反應情況

討 論

原發性肝癌屬于祖國醫學“脅痛”“癮瘕”“積聚”“肝積”的范疇，氣虛、肝郁、濕熱、血瘀均是導致原發性肝癌的重要病機。在肝癌證型研究中發現病人多表現為氣虛、血虛、肝郁脾虛等證候，楊小兵[10]等研究發現，HCC中醫辨證分型與患者TNM分期存在一定的關系，HC初、中期以肝郁脾虛型為主。肝郁脾虛，濕熱瘀阻，癌毒殘留是高復發風險術后患者主要病機。在我國，中醫藥已經參與肝癌防治的全過程，中醫藥治療肝癌等病癥有著悠久的歷史和豐富的經驗，臨床應用非常廣泛。由于中醫藥相對較低的毒副作用和更全面的作用機制，尤其在提高生活質量、減輕痛苦，延長生存期方面有獨特的優勢。本課題組在長期從事肝癌臨床研究中發現，中晚期肝癌患者肝郁脾虛，癌毒存留是其的根本，本著扶正祛邪并行的學術思想，確立了健脾疏肝，解毒消積治的治療原則，自擬扶正散結方疏肝健脾益氣扶正，和血解毒散結，可以明顯提高中晚期肝癌患者生活質量。方中柴胡、黃芩、黨參、白術、茯苓，薏苡仁、山藥疏肝健脾益氣扶正，當歸、白芍、赤芍、山慈菇、貓人參、石見穿、半枝蓮、預知子和血解毒軟堅散結，加強抗腫瘤作用。

AS2O3作為一種中藥單體，已經被大量用于HCC的實驗及臨床研究[11-12]。AS2O3是一個相對安全而有效的藥物，近年來其抗癌作用在多種實體瘤及肝癌細胞株中被發現。AS2O3治療原發性肝癌的機制主要包括抑制腫瘤細胞增殖、促進細胞凋亡、抑制腫瘤內皮和血管生成等方面[13-15]。研究發現，AS2O3可以誘導肝癌細胞凋亡，抑制肝癌細胞生長[16]，目前主要認為其通過活性氧和氧化應激誘導肝癌細胞的凋亡。有研究認為其主要表現為誘導ROS、 gamma-GCS表達抑制、下調細胞谷胱甘肽含量，來誘導人肝癌細胞HepG2凋亡[17]。于浩[18]通過觀察AS2O3對肝癌細胞系 HepG2 和 Huh-7 的影響，發現AS2O3對肝癌細胞HepG2 和 Huh-7 具有誘導凋亡的作用。由于AS2O3對肝癌細胞抑制作用表現為時間-劑量依賴效應，且不影響肝、腎功能及造血系統[19-20]，本研究在TACE基礎上聯合AS2O3靜脈滴注，且適當延長了每療程的用藥時間，可以有效地增加了藥物持續與癌細胞的作用時間。

目前，已有大量的臨床研究表明AS2O3聯合TACE治療原發性肝癌是一種有效并且安全的方式[21-22]，并且能夠延長患者的生存期[23]。AS2O3與TACE、放、化療及中藥聯合應用可以協同抗肝癌。AS2O3經靜脈或經肝動脈灌注給藥治療中晚期肝癌有較好的臨床療效，與介入化療聯合可以降低肝癌肝內外轉移的發生率，且患者的不良反應少，無明顯的肝功能損害，可以耐受更大的化療劑量，故其在原發性肝癌患者中有著較廣闊的臨床應用前景[24-25]。目前已發表3篇關于AS2O3聯合TACE治療原發性肝癌的meta分析。其中Lv[26]在2017年發表的一項關于AS2O3治療原發性肝癌的meta分析，共納入18項研究，1412例病人。經過分析，Lv認為AS2O3聯合TACE組治療原發性肝癌的有效率、一年生存率均明顯高于單用TACE組。Song[27]于2018年5月也發表了AS2O3聯合TACE治療不可手術的原發性肝癌的meta分析，他的meta分析較Lv納入的研究更多，病例更多。同樣的，結果顯示AS2O3聯合TACE組治療原發性肝癌的有效率明顯高于單用TACE術組，并且該治療組患者的總獲益率、兩年生存率更高，KPS評分有明顯的改善。2018年6月歐東[28]也發表了類似的meta分析，他認為AS2O3聯合TACE術組治療中晚期原發性肝癌的有效率、生活質量改善率、一年生存率均明顯高于單用TACE術組。

從本組試驗結果看，治療組CR3例，PR12例，SD9例，PD6例。總有效率37.5%，臨床獲益率60%，1年生存率75%。對照組CR1例，PR11例，SD8例，PD2例。總有效率30%，臨床獲益率55%，1年生存率55%。治療組一年生存率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究納入的患者仍在繼續隨訪，在后續的隨訪中會繼續觀察患者生存時間。在治療后，對2組患者中醫證候積分進行統計分析，結果顯示治療組中醫證候積分明顯低于對照組，差異有統計學意義。在治療后，對2組患者KPS評分進行統計分析，發現治療組KPS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義。2組數據均提示在治療后，治療組患者生活質量較對照組高。對2組使用AS2O3前后各項生化指標進行統計分析，結果提示差異無統計學意義（P＞0.05），表明在本研究中靜脈使用AS2O3治療對患者肝腎功能無明顯影響。另外，在本研究中，未出現嚴重不良反應事件。常見的不良反應是惡心、嘔吐等消化道反應，對照組發生率在60%以上，但均為I-II級。靜脈使用AS2O3第二至三天開始出現惡心、嘔吐，腹脹，厭食等癥狀，臨床上給予對癥支持治療可緩解。對照組患者腹脹、腹瀉、惡心、厭食等消化道反應發生率均明顯高于治療組，表明經疏肝健脾等中醫藥治療，可明顯緩解AS2O3帶來的副作用。少數患者出現少量皮疹，潮熱不適。可見，該方案毒副作用小，無嚴重不良反應，病人可耐受。

研究顯示，采用本文設計的臨床治療方案，能明顯提高患者生活質量，有提高中晚期肝癌患者1年生存率，無明顯肝腎功能損害，無嚴重不良反應。但本研究觀察、隨訪時間較短，樣本量較少，1年生存率均高于50%，暫無法計算中位生存時間。后續將繼續進行隨訪觀察，計算3年、5年生存時間、生存率及中位生存時間。另外在條件允許的情況下，進行多中心合作研究，進一步擴大研究范圍及樣本量，以期為中晚期肝癌患者提供全新的、高質量的綜合治療方法。