以疏肝為主要治法治療冠心病心絞痛療效的Meta分析*

黃浩洋，郭志華，2

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410000

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410000

冠心病心絞痛（coronary heart disease，CHD）是指由于暫時性的心肌缺血而引起的，以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最常見的臨床表現。近年來冠心病在發展中國家人群中發病率和病死率逐漸增加，且發病趨于年輕化。冠心病在中醫歸屬于“胸痹”“心痛”的范疇，其病機核心在于“陽微陰弦”[1]，可以概括為素體虛損而有形實邪阻滯經絡所致。疏肝法治療胸痹心痛源于《黃帝內經》[2]，本為基本的治則之一，且在臨床實踐中也取得了較好的療效。該文旨在深入了解關于以中藥疏肝為主要治法治療CHD的研究質量的基礎上，運用Meta分析，對中藥以疏肝為主要治法治療CHD的療效進行評價，以期為臨床實踐提供循證醫學證據。

資料和方法

1 檢索策略

依據Cochrane協作網，從國內及國際公認的數據庫中進行檢索①中文數據庫：中國知網（CKNI）、中國生物醫學文獻服務系統（CBM）、維普資訊（VIP）、萬方數據（WangFang Data）②外文數據庫：Pubmed、Springer、Cochrane圖書館等。檢索的起止日期定為各數據庫所建文獻的最早日期直至2020年4月30日為止。以“冠心病”“心絞痛”“胸痹”“心痛”“舒肝”“疏肝”“臨床研究”等及其相應英文檢索詞進行檢索，未設語種限制。

2 納入與排除標準

2.1 納入標準 ①以CHD患者為研究對象的臨床隨機對照實驗（randomized controlled trial，RCT）；②治療組的方藥治法需明確提出疏肝法為其主要治療法則，對照組除常規西醫治療外（主要包括硝酸酯類、抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑等），不予以其他干預措施。③研究所選病例未出現嚴重的并發癥及其他不良事件。④診斷及療效評價標準符合《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》[3]《實用內科學》[4]《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]等公認的標準。

2.2 排除標準 ①重復發表、經驗總結、個案報導、動物實驗等。②采取的診斷標準或療效評價標準不符合納入要求。③治療組與對照組之間均衡性較差。④信息及數據不完整。

3 文獻提取及質量評析

由兩位研究者分別進行獨立的文獻篩選以及資料提取工作，將所提取的文獻進行匯總核對并商討有分歧的文獻是否可以納入。最終納入的文獻采用Cocharane協作網提供的偏倚風險評估工具對其質量進行評估。

4 統計學處理

采用Cochrane協作網提供的Revman5.3軟件進行meta分析。 計數資料以風險比（risk ratio，RR）及其95%的置信區間（confidence interval，CI）作為療效分析的統計量，對納入研究結果間的異質性進行分析，根據I2判斷異質性的大小，I2＜50%，則表示異質性較低，采 用固定效應模型進行分析；若I2≥50%，則表示異質性較高，采用隨機效應模 型分析。納入文獻的潛在發表偏倚采用漏斗圖進行評價。

結 果

1 文獻檢索結果

通過檢索各個數據庫檢索出556篇文章，經過瀏覽、篩選、閱讀全文及質量評價后，采用符合納入標準的文章共12篇，具體過程見圖1。

圖1 檢索流程圖

2 基本特征

共納入文獻12篇，共計1024人，治療組519人，對照組505人，整理出納入文獻的作者姓名及其發表時間、治療組與對照組各納入例數、治療組處理措施、觀察時間及結局指標，見表1。

3 方法學質量評估結果

采用Cocharane協作網提供的偏倚風險評估工具進行文獻質量評估，所有文獻均有提及隨機分配，其中3篇提到隨機數字表法，1篇提到隨機分層法，1篇提到簡單隨機方法，1篇提到擲骰子法，1篇提到區組隨機序號法；僅1篇文章提及雙盲法；僅2篇文章提及退出及脫落病例，其余文章均未提及病例的退出及脫落；所有文獻都不存在其他偏倚內容，均報告了設定指標的結果，均未提及藥物給藥方式的一致。見圖2。

4 Meta分析結果

4.1 心絞痛療效 共11篇文獻報告了臨床療效，異質性檢驗P=0.72，I2=0%，顯示各個研究之間無明顯的異質性，因此可采用固定效應模型。風險比RR=1.24，95%CI[1.17，1.31]，Z=7.36，P＜0.00001，差異具有統計學意義，提示對照組在改善心絞痛臨床癥狀方面優于對照組。結果見圖3。

4.2 心電圖療效 共9篇文章報告了心電圖療效，異質性檢驗P=0.70，I2=0%，顯示各個研究之間無明顯的異質性，因此可采用固定效應模型。風險比RR=1.30，95%CI[1.20，1.42]，Z=6.22，P＜0.00001，差異具有統計學意義，提示對照組在改善心絞痛心電圖療效方面優于對照組。結果見圖4。

4.3 發表偏倚 對心絞痛療效、心電圖療效分別作漏斗圖進行分析，漏斗圖顯示基本對稱，考慮發表偏倚對結果未造成較大影響。見圖5。

表1 納入研究基本特征表

圖2 納入研究方法學評價

圖3 心絞痛療效森林圖

圖4 心電圖療效森林圖

4.4 敏感性分析 兩組絞痛療效對比納入的11篇文獻中，排除樣本量較少的文獻（n≤30），重新進行效應量合并后，異質性檢驗P=0.71，I2=0%，顯示各個研究之間無明顯的異質性，因此仍可采用固定 效 應 模 型。 對 比 風 險 比 RR、95%CI，1.24[1.17，1.31]，1.23[1.16，1.31]，提示無明顯變化。兩組心絞痛療效對比納入的9篇文獻中，排除樣本量較少的文獻（n≤30），重新進行效應量合并后，異質性檢驗P=0.39，I2=5%，顯示各個研究之間無明顯的異質性，因此仍可采用固定效應模型。對比風險比RR、95%CI，1.30[1.20，1.42]，1.31[1.20，1.43]，提示無明顯變化。結果說明兩組心絞痛療效及心電圖療效對比的Meta分析結果較為可靠。

討 論

圖5 納入研究的發表偏倚分析

肝五行屬木，心五行屬火，木為火母，《黃帝內經》中闡述了木相升發、柔和以及火相陽熱、炎上的特性，概括了肝心的生理特性的同時也闡明了其關系，心火的溫煦、心血的運行需要靠肝的疏泄條達來維持正常，肝的疏泄條達又依賴心血提供物質基礎。肝藏血、主疏泄，心藏神、主血脈，《靈樞·本神》云：“肝藏血，心行之”。血液的推動有賴于肝與心的共同作用，肝氣條達通暢，氣血方得運行，《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈通暢”。而心神又有賴于血的供養，《薛氏醫案》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。肝主一身疏泄，若肝氣郁滯，則阻滯津液，氣郁化火，煉津成痰；氣為血之帥，氣滯則血行不暢，阻滯經絡，化作瘀血，故而不通則痛，出現“胸痹心痛”等，《靈樞·厥病》云：“真心痛，手足青至節……色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”。有形實邪阻滯心脈皆可責之于肝，故而疏肝實為祛邪通經。陳士鐸在《石室秘錄》中指出“心痛”應通過“散肝邪”來達到治療心痛的目的，“肝木之氣既溫，生心火 之余必能來生包絡，故不必救包絡而必先救肝......散肝中之邪即所以 散包絡之邪也”。因此將疏肝法應用于冠心病心絞痛的治療是重要的研究方向。雷舒雁[18]等認為胸痹可從肝木得寒論述病機，并闡述了疏肝養肝藥物對于心血管疾病的現代藥理學作用。姜眾會[19]等提出心血管疾病與情緒相關者，見心之病，知肝為心之母，唯疏肝入肝藥之類。王行寬[20]教倡導以“心痛治肝”之法治療胸痹病，力主 從肝治心及肝心并治，取得了很好的臨床效果。本研究也顯示了疏肝法治療冠心病心絞痛能有效改善心絞痛療效及心電圖療效。

本研究的Meta分析較全面地回顧了至今為止運用中藥疏肝為主要治法治療冠心病心絞痛的相關研究的基本情況，但仍存在一定的局限性。根據Cocharane協作網提供的偏倚風險評估，納入的大部分文獻都未采用盲法，且隨機方法有待驗證，且各個納入文獻之間存在著方劑組成、服藥方式、對照藥物、樣本量、療程等差異。但是本項Meta分析仍具有一定的臨床參考價值。

綜上所述，本研究對以疏肝為主要治法治療冠心病心絞痛療效的Meta分析，得出以疏肝為主要治法對于冠心病心絞痛的治療在心絞痛臨床療效以及心電圖療效的改善方面都具有較顯著的效果。但因受限于納入文獻的質量，尚需更多高質量的臨床研究來充實研究結果。