膠原抗菌功能性敷料預(yù)防乳腺癌放射性皮膚損傷的療效觀察

馬倩倩， 陳延松， 李淑華*

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科六病區(qū)， 安徽 蚌埠233000； 2.腫瘤外科）

乳腺癌是常見的惡性腫瘤之一， 嚴(yán)重威脅著女性的身心健康［1］。 放射治療是局部晚期乳腺癌患者改良根治術(shù)后綜合治療的重要組成部分，Poortmans 等［2］研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后行胸壁加區(qū)域淋巴結(jié)放療， 能夠提高患者的5 年生存率及總生存率。 然而， 放療在提高乳腺癌患者生存率的同時(shí)， 也帶來一系列副作用。 Wong 等［3］研究報(bào)道約60%以上乳腺癌術(shù)后放療患者可能出現(xiàn)2 級(jí)放射性皮膚反應(yīng)， 這種放射性副反應(yīng)會(huì)造成放射部位皮膚疼痛、 瘙癢等異常感覺， 甚至造成放療的中斷及放療時(shí)間的延長， 影響放療效果。 目前臨床上缺乏有效預(yù)防放射性皮膚損傷的方法， 李中文等［4］研究發(fā)現(xiàn)， 局部涂抹三乙醇胺乳膏可以預(yù)防放射性皮膚損傷。 Graham 等［5］研究發(fā)現(xiàn)放療期間積極主動(dòng)干預(yù)可降低約30%的放射性皮炎的發(fā)生率。 因此， 如何采用有效的干預(yù)措施， 降低患者放射性皮膚損傷的發(fā)生率及放療期間皮膚的異常感覺， 具有重要的臨床意義。 本研究旨在觀察膠原抗菌功能性敷料在預(yù)防乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者2 級(jí)放射性皮炎發(fā)生及降低皮膚異常感覺中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集某院放療科2017 年1 月至2018 年9 月收治的120 例乳腺癌放療患者， 隨機(jī)分為觀察組、 對(duì)照組和常規(guī)護(hù)理組， 各40 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 乳腺癌病理診斷明確； （2） 手術(shù)方式為改良根治術(shù)； （3） 患者行術(shù)后放射治療； （4）均為首次接受放療的患者； （5） 年齡≥18 歲，KPS 評(píng)分＞80 分。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 患有皮膚病的患者； （2） 易過敏體質(zhì)的患者； （3） 曾經(jīng)接受過放療的患者或者局部有嚴(yán)重感染的患者； （4） 放療過程中使用其它黏膜保護(hù)劑的患者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 研究對(duì)象及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 放射治療 所有患者均采用IMRT 調(diào)強(qiáng)放療， 熱塑膜配合真空墊固定體位， 照射部位為胸壁及鎖骨上下區(qū)。 放療總劑量為50 Gy， 每次2 Gy， 常規(guī)分割， 每周放療5 次， 放療時(shí)間為5 ～6周。

1.2.2 護(hù)理方法 3 組患者均給予放療期間的常規(guī)護(hù)理， 主要包括保持放療區(qū)域的清潔干燥， 避免肥皂及酒精等刺激。 放療期間注意高蛋白、 高維生素的清淡飲食， 每天進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，以保持放療期間體重的穩(wěn)定。

觀察組： 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上， 給予照射部位皮膚涂抹膠原抗菌功能性敷料（西藏貝珠雅藥業(yè)公司生產(chǎn)）。 先將放射野皮膚用37 ℃左右溫水清洗干凈， 然后用干紗布輕輕擦干或自然晾干。 用干棉簽將膠原抗菌敷料均勻地涂抹覆蓋于放療區(qū)域的皮膚， 厚度約1～2 mm， 可超出放療區(qū)域1 ～2 cm， 每日1～2 次， 從放療第1 天開始涂抹， 一直到放療結(jié)束后1 周。

對(duì)照組： 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上， 同樣的方法在放射野的皮膚上涂抹比亞芬軟膏。

常規(guī)護(hù)理組： 僅給以常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察和記錄 觀察3 組患者放射野皮膚反應(yīng)情況和對(duì)放射野皮膚進(jìn)行視覺評(píng)分， 采用拍攝照片的方法進(jìn)行觀察和記錄。 分別拍攝患者放療第1天、 放療3 周（15 次）、 放療結(jié)束后1 周的3 組照片， 每次拍攝患者直立與平臥體位時(shí)放射野皮膚的照片， 照片信息備注患者住院號(hào)、 姓名、 體位、放療次數(shù)及劑量。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 改良腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Ther?apy Oncology Group， RTOG） 視覺評(píng)分（Visual As?sessment Score， VAS） 改良RTOG VAS 是一種臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 用于量化放射性皮炎的嚴(yán)重程度［6-7］， 見表1。

表1 改良RTOG VAS

1.4.2 皮膚毒性評(píng)估工具（Skin Toxicity Assess?ment Tool， STAT ）［8］量表由3 部分組成： 患者的治療特征、 皮膚反應(yīng)的客觀評(píng)分和患者報(bào)告的感覺評(píng)分。 其中患者報(bào)告的感覺評(píng)分分為4 類： 灼燒感、 瘙癢感、 壓痛感和牽拉感。 根據(jù)李格特量表（Likert scale） 制成調(diào)查問卷， 患者將對(duì)這些感覺進(jìn)行0～4 級(jí)的評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)量資料比較采用單因素方差分析， 等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)， P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療3 周后、 放療結(jié)束后1 周3 組患者放射野皮膚放射性皮炎發(fā)生率比較 放療3 周后、 放療結(jié)束后1 周， 觀察組2 級(jí)以上放射性皮炎發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組和對(duì)照組（P＜0.05）， 對(duì)照組2級(jí)以上放射性皮炎發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組（P ＜0.05）， 見表2 和表3。

表2 放療3 周后各組患者放射野皮膚放射性皮炎的比較

表3 放療結(jié)束后1 周各組患者放射野皮膚放射性皮炎的比較

2.2 3 組患者放療結(jié)束后皮膚感覺評(píng)分 觀察組患者在皮膚燒灼感、 瘙癢、 牽拉感的評(píng)分明顯低于對(duì)照組和常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）， 在刺痛感方面， 3 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 見表4。

表4 各組患者放療后皮膚感覺評(píng)分比較

2.3 3 組患者出現(xiàn)放射性皮炎的時(shí)間比較 3 組患者從開始放療至出現(xiàn)1 級(jí)、 2 級(jí)、 2.5 級(jí)、 3 級(jí)放射性皮炎發(fā)生的時(shí)間有明顯差異， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 觀察組出現(xiàn)2 級(jí)放射性皮炎的平均時(shí)間明顯低于對(duì)照組和常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）， 對(duì)照組出現(xiàn)2 級(jí)放射性皮炎的平均時(shí)間也明顯低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）； 觀察組出現(xiàn)2.5級(jí)放射性皮炎的平均時(shí)間明顯低于對(duì)照組和常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）， 對(duì)照組出現(xiàn)2.5 級(jí)放射性皮炎的平均時(shí)間也明顯低于常規(guī)護(hù)理組（P ＜0.05），見表5。

3 討論

放射治療是乳腺癌術(shù)后患者綜合治療的一個(gè)重要組成部分。 放射線殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)， 輻射周圍正常皮膚， 使皮膚內(nèi)水分產(chǎn)生電離， 形成氧自由基， 大量的氧自由基聚集引起皮膚基底細(xì)胞DNA 斷裂， 導(dǎo)致細(xì)胞死亡［9］。 研究發(fā)現(xiàn)， 90%放療患者會(huì)出現(xiàn)放射性皮膚反應(yīng)， 表現(xiàn)從輕度紅斑到濕性脫皮不等， 也可伴有不同程度的壓痛、瘙癢、 拉扯或灼燒感［10-11］。 Mcquestion 等［12］通過臨床護(hù)理研究發(fā)現(xiàn)， 嚴(yán)重的放射性皮膚損傷會(huì)導(dǎo)致放療中斷、 治療效果降低、 放射野皮膚外觀改變等。 乳腺癌改良根治術(shù)后的患者， 由于其乳腺腺體皮下切除， 術(shù)后胸壁皮瓣的血供較差。 此外，腋窩淋巴脂肪組織清掃后， 腋窩皮下缺少結(jié)締脂肪組織支撐， 皮膚緊貼于胸壁及腋窩頂部， 容易形成皺褶。 基于該類患者術(shù)后的生理改變， Kirova等［13］認(rèn)為， 乳腺癌改良根治術(shù)后的患者， 放療過程中出現(xiàn)放射性損傷后， 皮膚修復(fù)較為困難。

觀察組使用的膠原抗菌功能性敷料， 其主要成分由膠原蛋白、 水凝膠和ε-聚賴氨酸組成。Kong 等［14］研究認(rèn)為， 膠原蛋白能促進(jìn)表皮細(xì)胞正常生長和新陳代謝， 從而能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合和減輕疼痛。 Das 等［15］研究發(fā)現(xiàn)， 膠原抗菌敷料能夠提高創(chuàng)面巨噬細(xì)胞吞噬功能， 降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)。Liang 等［16］研究證實(shí)， ε-聚賴氨酸有較強(qiáng)的抗菌作用， 可預(yù)防局部感染。 水凝膠和膠原可鎖住水分， 使皮膚保持濕潤、 減少摩擦， 減輕疼痛。 金愛萍等［17］將膠原抗菌敷料用于治療老年腦卒中患者失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理取得較好效果。 王磊等［18］研究發(fā)現(xiàn)， 膠原抗菌敷料能夠有效地修復(fù)糖尿病患者皮膚缺損， 而且能夠促進(jìn)血管的再生。但是國內(nèi)外還未有關(guān)于膠原抗菌敷料治療放射性皮炎的相關(guān)研究。

表5 各組患者出現(xiàn)放射性皮炎的時(shí)間比較（d）

本研究發(fā)現(xiàn)放療3 周后、 放療結(jié)束后， 觀察組無3 級(jí)及4 級(jí)放射性皮炎， 觀察組2 級(jí)以上放射性皮炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組和常規(guī)觀察組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 且觀察組的皮膚燒灼感、 牽拉感以及瘙癢癥狀評(píng)分低于對(duì)照組及常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 說明膠原抗菌功能性敷料能夠減少放射性皮膚損傷后引起的膚燒灼感、 牽拉感以及瘙癢等癥狀。 通過對(duì)3 組患者出現(xiàn)各級(jí)放射性皮炎的時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)， 觀察組與對(duì)照組及常規(guī)護(hù)理組比較， 能夠顯著延緩1 級(jí)、 2 級(jí)、2.5 級(jí)級(jí)3 級(jí)放射性皮炎的發(fā)生時(shí)間， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述， 膠原抗菌功能性敷料能夠顯著降低2 級(jí)及2 級(jí)以上放射性皮炎的發(fā)生率， 延遲2 級(jí)放射性皮炎的出現(xiàn)時(shí)間， 改善放療后皮膚燒灼、瘙癢及牽拉感， 從而提高患者的生活質(zhì)量及放療的依從性。 該膠原抗菌功能性敷料安全有效， 值得臨床推廣使用。