球囊擴張可注射硫酸鈣骨水泥填充與傳統螺釘固定治療脛骨平臺SchatzkerⅢ型骨折的療效對比

陳金民， 陳穗生， 夏暴權， 羅曉嘉， 盧成海， 楊鎮鏗

（廣州市白云區婦幼保健院 白云區第一人民醫院外二科， 廣東 廣州510410）

骨折是創傷常見的類型之一， 不同的骨折治療的重點與難點也有不一致。 膝關節連接眾多的肌肉及韌帶， 結構復雜， 是人體活動和承重的重要關節， 因此膝關節的骨折， 常常會伴有韌帶等軟組織及血管的損傷， 而且關節面的破壞對關節功能的恢復影響較大［1-2］， 如何最大程度恢復膝關節的功能是臨床研究的重點。 骨折傳統的手術方法常常是切開復位后進行鋼板或螺釘的固定， 手術過程本身也會產生一定的創傷。 球囊擴張復位并注入骨水泥穩定骨折面是一種可行性強的微創式骨折治療方法［3］， 具有創傷小、 效果好的優點，可應用于非復雜性骨折的微創治療， 在脊柱的壓縮性骨折治療中已成熟應用。 可注射硫酸鈣是一種新型的骨水泥， 具有副作用更小、 硬度更好等優點［4］。 脛骨平臺骨折常用Schazker 分型， 其中Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ型歸屬于非復雜性骨折， 適合微創治療； 將球囊擴張可注射硫酸鈣骨水泥填充應用于非復雜性脛骨平臺骨折在骨科臨床上已成熟應用［5］。 本研究探討球囊擴張可注射硫酸鈣骨水泥填充對SchazkerⅢ型脛骨平臺骨折進行復位和固定， 與傳統的開放手術進行對比， 以明確脛骨平臺骨折微創手術的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月至2019年1 月我院收治的26 例閉合性脛骨平臺骨折Schazker Ⅲ型患者的臨床資料。 納入標準： （1）年齡30～60 歲； （2） 符合閉合性脛骨平臺骨折診斷標準， Schazker 分型為Ⅲ型； （3） 無重要神經、血管損傷， 以及術前無骨筋膜室綜合征等表現。排除標準： （1） 合并有其他部位需要手術干預或危及生命的損傷； （2） 存在嚴重高血壓、 糖尿病、重度心肺基礎疾病或有肝腎等器官功能不全的患者； （3） 不配合治療， 依從性差或存在精神類疾病的患者。 按照實施關節面復位方法的不同， 將研究對象分為2 組， 將采用球囊擴張可注射硫酸鈣骨水泥填充復位的患者設為研究組， 將采用傳統手術螺釘固定進行復位的患者設為對照組。 研究組患者13 例， 其中男9 例， 女4 例， 平均年齡（41.0±7.8） 歲； 摔傷3 例， 交通事故傷10 例；膝關節HSS 評分（65.0±7.9） 分。 對照組患者13例， 其中男8 例， 女5 例； 平均年齡（45.0±8.1）歲； 摔傷5 例， 交通事故傷8 例； 膝關節功能評分（HSS） 評分（68.0±8.1） 分。 2 組患者在性別、 年齡、 膝關節HSS 評分等基本信息方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）， 具有可比性。 本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采用螺釘固定治療。 麻醉起效后常規消毒鋪巾， 按一般關節鏡手術方式先置入關節鏡以觀察明確關節面的骨折凹陷程度， 了解半月板、 韌帶的損傷情況， 必要時進行合理修復。完成后于塌陷骨折面正中下約3 cm 處開一邊長約1.5 cm 的正方形骨窗為操作窗口， 順著交叉韌帶重建脛骨定位器將導針置入凹陷骨折塊， 將空心鉆接導針并鉆入一定的深度， 打壓凹陷的骨折塊致關節面抬高， 以盡可能復位凹陷關節面。 在凹陷骨折塊下約0.8 cm 置入導針， 經C 形臂機檢查復位合適后， 打入2 枚直徑6.5 mm 鎖定螺釘以固定及支撐骨折塊， 最后植回開窗的骨塊。

1.2.2 研究組 采用球囊擴張可注射硫酸鈣骨水泥（美國Wright 醫療器械公司， MIIG115） 填充。麻醉起及關節鏡置入同對照組。 完成了解關節面的凹陷程度及軟組織的修復后， 在C 形臂機透視下于凹陷骨折面下置入2 枚直徑2.0 mm 的克氏針， 以輔助球囊擴張。 在凹陷骨折面前方約2 mm處置入穿刺針， C 形臂機檢查置入合適深度后， 拿出內芯并裝入導針， 完成通道的建立后將球囊放入， 先予球囊注射器注入泛影葡胺， 關節鏡直視下球囊加壓復位骨折塊至合適位置， 復位滿意后注入硫酸鈣骨水泥， 并在完全固化前將拉力螺釘打入以固定骨折， 修復完整的關節面。 關節鏡下清除滲出的骨水泥并徹底沖洗。

1.2.3 術后治療 2 組患者術后使用抗生素3 d，若有感染征象則適當延長， 引流管常規保留48 h后拔除。 手術72 h 后開始指導患者行患肢肌肉鍛煉， 術后1 個月左右開始逐步下地負重鍛煉， 若合并韌帶等軟組織損傷則適當延遲。

1.3 觀察指標 患者手術時長、 術中的出血量，術畢后測量手術切口長度， 所有患者定期返院復查膝部X 線以評估骨折的愈合情況， 是否達到功能復位； 記錄達到臨床愈合的時間。 術后12 個月后進行膝關節HSS 評分， 0 ～100 分， 分數越高膝關節功能越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析， 計量資料采用均數±標準差表示， 組間比較采用t 檢驗， P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

26 例SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折患者順利完成手術， 未出現任何嚴重并發癥， 并順利康復，且全面達到功能復位標準。 研究組患者的手術時長顯著多于對照組； 術中出血量及手術切口長度顯著少于對照組， 差異均有統計學意義 （P ＜0.05）； 骨折臨床愈合時間及膝關節功能評分比較， 差異均無統計學意義（P＞0.05）， 見表1。

表1 2 組患者的手術時長、 手術切口長度、 術中出血量、 臨床愈合時間、 HSS 評分比較

3 討論

脛骨平臺的骨折， 有不同的類型和特點， 如何重建脛骨平臺的完整、 維持膝關節的功能， 是臨床治療的熱點問題［6］。 脛骨平臺骨折常常會導致關節面塌陷以致關節功能不穩定， 嚴重的會導致膝關節的功能喪失。 因此脛骨平臺骨折、 塌陷后， 必須修復好關節面， 使塌陷的關節面更好地復位， 是膝關節嚴重損傷后治療的基本目標［7］。治療脛骨平臺骨折的材料需要較好的抗壓強度。目前已有多款骨水泥在臨床上應用［8］， 如聚甲基丙烯酸甲酯、 磷酸鈣等， 應用的效果好， 副作用少。 硫酸鈣作為比較成熟的骨移植材料， 有方便血管和成骨細胞等生長形成的優點， 已開發出多種符合臨床需求的型號； 其中MIIG 型硫酸鈣骨水泥可直接注入骨折處， 實現微創植骨的目標［3］。球囊擴張技術常用于擴張狹窄的心血管， 在骨科領域常用于壓縮性骨折的復位， 如脊柱骨折中擴張椎體成形術。 目前臨床上對于非復雜性的脛骨平臺塌陷骨折， 應用球囊擴張矯正塌陷的關節面，然后注入骨水泥進行固定， 可以避免大范圍的切開暴露， 在減少創傷的同時利于恢復， 促進關節功能的康復［9］。 但其應用的可行性， 是否具有廣泛性和安全性， 尚無足夠的循證醫學證據支持。

本研究中將球囊擴張可注射硫酸鈣骨水泥填充應用于SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折患者， 對比傳統手術切開行螺釘鋼板固定的治療方法， 我們發現術中出血明顯減少、 疤痕小的優點， 這是微創手術的優勢， 但患者的醫療費用較高。 我們是在上級醫院指導下進行的新術式， 可能是由于儀器和操作不夠熟練的原因， 導致手術時間有所偏長， 隨著我們的儀器在不斷更新， 操作更加熟練，手術時間已明顯縮短。 對比2 組的骨折臨床愈合時間和HSS 評分情況， 差異無統計學意義， 主要原因是骨折愈合的病理生理過程都是一樣的， 所以骨折臨床愈合時間都是類似的。 而HSS 評分情況相似， 提示2 組手術方式的臨床效果類似， 但入組的研究病例較少也是原因之一。 但是通過分析依然發現球囊擴張可注射硫酸鈣骨水泥填充的微創手術治療方式應用于Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折患者是安全有效的， 有其獨特的優點， 值得進一步應用研究。

綜上所述， 球囊擴張可注射硫酸鈣骨水泥填充治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折上并不比傳統術式的療效差， 且有出血較少、 瘢痕小的優點，但醫療費用較昂貴。 但是本研究樣本量偏少， 仍需進一步加大樣本量探討。