不同入路腰骶叢減壓術對不穩(wěn)定型骶骨骨折的療效比較

蘇明城

河南潢川縣人民醫(yī)院骨科 潢川 465150

骶骨骨折多由直接或間接暴力所致，由于骶骨位于腰椎與骨盆的連接處，又承擔著軀干的承重作用，一旦發(fā)生骶骨骨折，患者會出現(xiàn)劇烈疼痛、皮下淤血、懼坐等臨床表現(xiàn)，嚴重影響其生活質量[1-2]。腰骶叢減壓術有利于恢復患者的神經功能，有經腹直肌旁入路和骶骨后正中入路兩種方式[3-4]。我們開展此項小樣本前瞻性研究以初步探討不同入路腰骶叢減壓術的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批，納入2019-01—2021-04于我院行腰骶叢減壓術治療的不穩(wěn)定型骶骨骨折患者。納入標準：(1)骶骨骨折移位>10 mm。(2)經非手術治療2～3周神經癥狀無好轉甚至加重。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)病理性或開放性骨折患者。(2)有手術或麻醉禁忌證的患者。(3)合并嚴重神經功能異常及智力障礙者。根據(jù)不同手術入路方式分為腹直肌旁入路(腹直肌組)和骶骨后正中入路(骶骨組)。

1.2方法[5]腹直肌組：全麻，患者仰臥位，取患側髂前上棘與臍連線外1/3處至髂前上棘與恥骨聯(lián)合中內1/3處的約10 cm切口，依次切開皮膚和皮下組織。游離出腹直肌前鞘以及腹外斜肌腱膜。自外環(huán)口向外上切斷腹外斜肌腱膜、腹內斜肌和腹橫肌。向內推開側后腹膜，游離腹膜后間隙，充分暴露其內的骶骨翼、骶髂關節(jié)，以及S1～2椎體神經孔、受壓神經根、臀下動靜脈、腰骶叢神經和骶前孔出口。常規(guī)擴大骶神經通道解除壓迫。在腰骶干下方行骶髂關節(jié)鋼板固定。骶骨組：全麻，取俯臥位。經骶骨后正中10 cm縱切口依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，以及腰骶筋膜。剝離豎棘肌充分暴露L4和L5關節(jié)突、骶骨骨折處和橫突。將錐弓根螺釘置入L4、L5椎弓根，在髂后上棘下方以咬骨鉗咬出凹槽置入髂骨螺釘。暴露骶骨椎板和椎管內結構。切除壓迫神經的骨塊及瘢痕，顯露骶管內的腰骶神經根及硬膜囊。充分減壓后復位骨折，連接雙側縱向固定棒。

1.3觀察指標(1)手術相關指標：手術時間、術中出血量，以及術后負重時間。(2)手術前、術后3個月采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分評價患者的疼痛程度：總分10分。分數(shù)越高，則疼痛程度越嚴重。采用腰骶叢損傷量表評分(Majeed)評估腰骶功能：共100分。分值越高，表示功能恢復越好。(3)并發(fā)癥：切口感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、腰骶叢神經損傷。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共納入符合納入和排除標準的患者81例，腹直肌組40例，骶骨組41例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術相關指標2組手術時間、術中出血量和術后負重時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者的手術相關指標比較

2.3VAS及Majeed評分2組術前的VAS及Majeed評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后的VAS評分均較術前降低，Majeed評分均較術前提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的VAS及Majeed評分比較分)

2.4并發(fā)癥發(fā)生率2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

骶骨骨折是骨科臨床較為常見的骨折類型之一，可單獨發(fā)生或與骨盆骨折同時存在。腰骶叢神經損傷作為不穩(wěn)定型骶骨骨折的一種嚴重并發(fā)癥，可極大影響患者的日常生活[6]。因此，需進行骶骨骨折固定、腰盆固定和腰骶叢減壓術，以恢復患者的功能和提高生活質量。目前，對不穩(wěn)定型骶骨骨折患者多采用骶髂螺釘、三角固定等手術方式，但由于腰骶叢解剖結構相對較為復雜，且所處部位在腹膜后深層，其周圍動靜脈較為密集，故手術入路的選擇對順利實施手術至關重要[7]。

經腹直肌旁入路和骶骨后正中入路是臨床常用的兩種腰骶叢減壓術的入路方式。為比較兩種入路的臨床效果，我們開展了本項小樣本前瞻性分組研究，經過比較分析，結果顯示：2組手術時間、術中出血量和術后負重時間差異均無統(tǒng)計學意義。2組術后的VAS評分均較術前降低，Majeed評分均較術前提高，差異均有統(tǒng)計學意義；但2組間的差異無統(tǒng)計學意義。此外，2組并發(fā)癥的總發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學意義。充分表明，對不穩(wěn)定型骶骨骨折患者經兩種不同入路實施腰骶叢減壓術，均有良好的效果和安全性。分析其原因主要為：(1)經腹直肌旁入路是經腹膜外進入并充分顯露盆環(huán)及盆腔腹膜外間隙，經分離后便可達到骶髂關節(jié)周圍，對骨盆環(huán)及骶髂關節(jié)的骨折處進行復位并固定[8-10]，并可解除由骨折斷端牽拉所致的腰骶叢損傷。故具有操作便捷、視野范圍廣等優(yōu)勢。但在放置鋼板時要求保證神經無張力，操作時需力度適中，動作輕柔，以保護骶前血管及腹膜，從而減少醫(yī)源性神經損傷的風險。(2)骶骨后正中入路腰骶叢減壓術則能在減壓的同時進行矯形與固定，尤其利于對DenisⅢ型骶骨骨折進行減壓，而促進神經功能的恢復和降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。但在手術過程中需注意保護骶尾部軟組織，并維持創(chuàng)面濕潤[11]。因此，要減少或避免使用電刀，以降低對骶管內神經及骶髂血管的干擾，以保證手術順利進行。

綜上所述，經腹直肌旁入路與骶骨后正中入路實施腰骶叢減壓術治療不穩(wěn)定型骶骨骨折，在手術時間、術中出血量、術后負重時間、總并發(fā)癥發(fā)生率，以及術后VAS評分、Majeed評分方面的差異均無統(tǒng)計學意義。但仍需更大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。