腹腔鏡穿孔修補術治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果分析

張朝陽

河南項城市第一人民醫院普外科 項城 466200

急性胃十二指腸潰瘍穿孔是普外科常見的一種急腹癥。由于大量含有細菌的胃腸內容物液流入腹腔，可引起化學性、細菌性腹膜炎，若未及時實施手術，可導致感染性休克，嚴重危及患者的生命安全[1]。近年來，隨著高效抗幽門螺桿菌和抗潰瘍等藥物在臨床得到廣泛應用，以及腹腔鏡等微創技術的不斷普及開展，腹腔鏡穿孔修補術已成為治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的首選術式。本研究擬通過病例對照分析，以探討腹腔鏡穿孔修補術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-07我院行穿孔修補術的58例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料。納入標準：(1)均有明確胃十二指腸潰瘍病史。(2)經術前影像學和腹腔鏡檢查明確診斷且符合穿孔修補術指征。排除標準：(1)合并嚴重呼吸、神經及精神、循環、免疫、血液等系統疾病的患者。(2)經術中冰凍切片病理學檢查提示胃癌穿孔的患者。(3)合并幽門梗阻、出血，以及有開腹手術史的患者。將符合納排標準的58例患者根據不同修補方法分為開腹組(28例)和腹腔鏡組(30例)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術方法腹腔鏡組：選擇氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。臍下緣做1.0 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，依次置入10 mm Trocar、腹腔鏡并作為觀察孔，探查腹腔。分別經腋前線左肋緣下及左鎖骨中線平臍處置入10 mm和5 mm Trocar作為主操作孔、輔助操作孔，置入腔鏡手術器械。腹腔鏡直視下確認穿孔位置，將膈下、盆腔及結腸旁溝的積液吸除干凈。用2-0帶針可吸收線平行于十二指腸和胃竇的長軸對穿孔行全層間斷縫合1～3針，打結后將附近的大網膜覆蓋固定其上。對于胃潰瘍穿孔，可于穿孔邊緣切取少許組織送冰凍切片行病理學檢查，以排除癌性穿孔。以溫生理鹽水徹底沖洗腹腔，小網膜孔及下腹部各留置一根引流管。退鏡后縫合切口，結束手術[2]。開腹組：氣管插管全身麻醉，經上腹正中l0～15 cm的縱切口完成潰瘍穿孔修補術，具體手術方法參考文獻[3]。2組患者術后均常規予以抗生素預防感染、禁飲食胃腸減壓等治療。出院后遵醫囑規范實施抗幽門螺桿菌[4]和抗潰瘍藥物等內科干預，保持科學飲食、運動等生活習慣并定期門診復查胃鏡。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量和術后胃腸功能恢復時間、鎮痛藥物使用率及住院時間。(2)術后并發癥。(3)隨訪期間復發情況。

2 結果

2.1手術時間等指標2組均成功完成手術，腹腔鏡組無中轉開腹病例。腹腔鏡組的手術時間和術后胃腸功能恢復時間、住院時間短于開腹組，鎮痛藥物使用率低于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間等指標比較

2.2術后并發癥及隨訪期間復發情況腹腔鏡組術后并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。2組患者術后均獲隨訪12個月，經胃鏡檢查，潰瘍均愈合良好，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 2組患者術后并發癥比較

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發癥，發病突然、進展快且病情較重，需要緊急給予干預。對于部分年輕的空腹十二指腸潰瘍穿孔患者，如果全身情況相對較好、腹膜炎癥狀程度輕且局限在右上腹范圍，可采取禁飲食、持續胃腸減壓、控制感染、支持治療，以及對癥處理等非手術療法。徹底性的手術可選擇胃大部切除術，雖然可Ⅰ期處理穿孔和潰瘍兩個問題，但對胃腸道的正常解剖結構和功能損害較大、手術創傷重，而且可引發術后出血、吻合口梗阻，以及傾倒綜合征、營養不良、貧血等近、遠期并發癥。近年來，隨著高效抗潰瘍和抗幽門螺桿菌等藥物的應用，穿孔修補術聯合術后規范抗幽門螺桿菌和抗潰瘍藥物的治療方案，因對胃腸道正常解剖結構和功能的影響小，不但效果好，而且具有創傷小、術后并發癥少等優勢，已在臨床達成共識[5-6]。

本研究結果顯示，接受腹腔鏡和開腹穿孔修補術的患者均獲得了滿意的治療效果，但前者手術時間和術后胃腸功能恢復時間、住院時間均短于開腹組，鎮痛藥物使用率和并發癥發生率低于后者，差異均有統計學意義。而且術后隨訪12個月期間，經胃鏡檢查，潰瘍均愈合良好，與有關研究的結果一致，充分表明了腹腔鏡穿孔修補術治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的良好效果和安全性[7]。分析其原因在于：(1)傳統開腹潰瘍穿孔修補術不僅手術切口大，而且受手術空間限制，對腸間、盆腔等隱匿區的積液清除能力有限，故可增加術后腹(盆)腔膿腫的風險。此外，由于術后疼痛程度重，患者不能早期下床活動而影響胃腸功能恢復和進食，故增加了粘連性腸梗阻的發生率。(2)腹腔鏡穿孔修補術在相對封閉的腹腔中進行，可避免腹腔大面積和長時間暴露；術中能夠通過腹腔鏡對患者腹(盆)腔進行全面而清晰觀察，可迅速確定病變部位、范圍和程度；并可全方位對腹(盆)的積液進行徹底清除。降低了開腹手術對腸道和腹腔的干擾程度，有利于維護胃腸道的生理功能。加之切口小、疼痛輕，患者術后可早期下床活動和進食，從而最大程度降低了切口感染、腹(盆)腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發癥的風險[8-10]。

為保證腹腔鏡穿孔修補術的治療效果，施術時應注意：(1)嚴格把握腹腔鏡穿孔修補術的適應證和禁忌證。對穿孔時間長、伴有嚴重腹膜炎，以及腹腔污染重的患者，應選擇開腹穿孔修補術。(2)對胃潰瘍穿孔患者，最好常規切取穿孔邊緣組織進行活檢，以排除胃癌穿孔；若操作無困難時，可先行潰瘍楔形切除后再修補穿孔，不但有利于保證病理取材的質量，而且有利于穿孔愈合。(3)術后應規范應用抗幽門螺桿菌及抗潰瘍藥物治療，并定期隨訪復查胃鏡，以預防潰瘍復發[11]。