加速康復外科在老年局部進展期胃癌腹腔鏡D2根治術中的應用

馬培超

河南睢縣人民醫院普外科 睢縣 476900

局部進展期胃癌(locally advanced gastric cancer,LAGC)占我國每年新增胃癌患者的大部，胃癌D2根治術及術后輔助化療已在臨床達成共識；腹腔鏡D2胃癌根治術因具有創傷小、患者術后恢復快等優勢，已成為目前治療LAGC的有效手段[1-2]。由于老年患者免疫力低下，重要器官儲備功能不足，又常并存高血壓、糖尿病等多種內科系統疾病，故易發生諸多并發癥，影響術后康復進程。相關研究指出，加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)通過圍術期一系列優化措施，可以達到減輕手術應激反應、減少術后并發癥，以及加快患者術后康復的目的[3-4]。本研究旨在比較ERAS模式與傳統管理模式應用于腹腔鏡胃癌D2根治術圍術期的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選取2018-01—2021-06我院行腹腔鏡胃癌D2根治術的老年LAGC患者。納入標準：(1)符合《中華人民共和國衛生行業標準:胃癌診斷標準》[5]中的診斷標準，并符合腹腔鏡胃癌D2根治術的指征[6]。(2)年齡60～71歲，并首次行手術的患者。(3)功能狀態評分≥70，預計生存期≥1 a。排除標準：(1)合并重要臟器嚴重功能異常者。(2)合并重度貧血、營養不良，以及大出血、幽門梗阻和遠處轉移者。(3)未完成腹腔鏡胃癌D2根治術者。本研究獲醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。將符合納排標準的64例患者按隨機數字表法分為ERAS組和對照組。2組患者的臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

1.2方法ERAS組圍術期采用ERAS管理措施，對照組實施傳統圍術期管理措施。見表2。

表2 ERAS組和對照組圍術期的管理措施

1.3觀察指標(1)干預前和干預后第3天，采集患者6 mL肘前靜脈血，3 000 r/min離心 10 min，分離血清。采用酶聯免疫吸附法測定炎癥反應指標水平：白介素-6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)。(2)采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者干預前和干預后第3天的疼痛程度：范圍0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。分值愈高，則疼痛越劇烈[7]。(3)術后胃腸功能恢復情況：腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、首次排便時間。(4)術后并發癥：吻合口漏、下肢深靜脈血栓(DVT)形成、消化道出血、切口感染、腸梗阻。

2 結果

2.1干預前后炎性反應指標水平干預前2組患者的炎性反應指標水平差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后第3天，2組患者的上述指標水平均低于干預前；其中ERAS組的各項水平均低于對照組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后炎性反應指標水平比較

2.2術后胃腸功能恢復時間及干預后的VAS評分ERAS組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、首次排便時間均短于對照組；干預后的VAS評分低于對照組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預后胃腸功能恢復時間及VAS評分比較

2.3并發癥2組患者術后均未發生消化道出血、吻合口漏等嚴重并發癥。ERAS組術后發生腹壁戳孔血清腫1例，并發癥發生率為3.13%(1/32)；對照組發生下肢DVT 2例、粘連性腸梗阻2例，并發癥發生率為12.50%(4/32)，差異有統計學意義(χ2=3.255，P=0.002)。以上并發癥均經對癥處理后痊愈。

3 討論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國位居消化道惡性腫瘤的第2位，多發于年齡50歲以上人群，發病機制尚不明確，多與環境、飲食、幽門螺桿菌感染、胃息肉、遺傳和基因等因素相關；由于早期癥狀不明顯，約80%的患者就診即為進展期胃癌[8]。目前，腹腔鏡胃癌D2根治術是主要的治療手段，基于手術后的并發癥和病死率仍然偏高[9]，以及術后需盡快進行輔助治療，從而進一步提高LAGC患者的遠期生存率而使其獲益[1]，目前臨床已廣泛將ERAS理念用于腹腔鏡胃癌D2根治術的圍術期中，通過一系列優化管理措施，最大限度減輕手術創傷對機體造成的炎癥反應，維持患者生理功能穩定，降低并發癥發生風險、加快術后康復進程，以便及時開展輔助治療，改善患者的預后[10]。

研究發現，手術創傷可加重機體的應激反應而產生強烈的炎性反應。IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP水平是臨床評估機體炎癥反應的重要指標[11]。虞煜[9]等研究結果指出，加速康復外科應用完全腹腔鏡胃癌根治術患者的圍術期，能夠有效減少機體對細胞免疫系統的應激，減輕炎癥反應，使胃腸功能更快恢復，有助于改善預后。

本研究在術前給予患者針對性宣教及心理疏導，提升了患者對腹腔鏡胃癌D2根治術和圍術期ERAS理念的認知度，能積極主動予以配合。縮短術前禁飲食時間，并在術前2 h飲用高碳水化合物飲料，以減輕患者的饑渴感，提高了腸道耐受性，最大限度減輕了機體炎癥反應。胃腸功能抑制是術后最常見的并發癥之一，也是影響患者術后恢復的重要原因。ERAS組采取術中保暖措施，可減輕低體溫所導致的相關并發癥風險，為加快胃腸功能恢復奠定基礎。術后疼痛是引發機體應激反應的重要因素之一，不但可增加機體的耗氧量，而且可影響骨骼肌力量、胃腸功能、心理情緒、睡眠質量，導致呼吸和泌尿系統并發癥等，因此良好的鎮痛措施對患者術后快速康復有重要的臨床意義。我們在腹腔鏡胃癌D2根治術中采用多模式鎮痛，有效減輕了術后患者的疼痛強度，有利于其早期下床活動和恢復飲食、促進了各系統功能恢復、提高了機體的免疫力、降低了并發癥發生風險[12]。

本研究結果顯示，ERAS干預后，ERAS組患者的IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP炎性反應指標水平均低于對照組，腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、首次排便時間均短于對照組，VAS評分及并發癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義。亦表明了LAGC腹腔鏡D2根治術圍術期ERAS管理措施的有效性和安全性。

需強調指出，圍術期ERAS管理措施需患者、手術科室和相關專業的醫護人員共同參與，并按照擬定的ERAS管理方案規范實施。因此，需要對ERAS團隊成員進行專業培訓、密切多學科間的協作，以及患者及其家屬的配合。

綜上所述，ERAS應用于老年LAGC腹腔鏡胃癌D2根治術患者的圍術期，能減輕機體的炎癥反應和疼痛感，有助于促進患者胃腸功能恢復和降低并發癥風險。