加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)中的初步應(yīng)用

李華先

河南確山縣人民醫(yī)院普外科 確山 463200

上消化道穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥，具有起病急、病情重、進(jìn)展快等特點(diǎn)，需要緊急給予干預(yù)，穿孔修補(bǔ)術(shù)是其主要的治療手段，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)已成為首選術(shù)式[1-2]，科學(xué)的護(hù)理措施是提高手術(shù)效果和護(hù)理工作質(zhì)量的重要保證。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是以患者為中心，以外科為主導(dǎo)，聯(lián)合麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維護(hù)患者生理功能的一系列措施，從而達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的[3]。本研究旨在觀察ERAS模式在上消化道穿孔腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)過(guò)程中的應(yīng)用情況，并與傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理模式進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)其應(yīng)用于腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019-10—2021-07于我院行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的上消化道穿孔患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及腹部X線透視等影像學(xué)檢查明確診斷。(2)生命體征平穩(wěn)，手術(shù)指征明確[4]。(3)均由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心臟病、高血壓、糖尿病、血液病，以及合并肝、腎功能不全者。(2)存在精神異常或患有惡性腫瘤的患者。(3)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的患者。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批，均與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。將納入的68例患者根據(jù)住院號(hào)尾數(shù)奇偶性隨機(jī)分為ERAS組(應(yīng)用ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期干預(yù))和對(duì)照組(實(shí)施傳統(tǒng)的圍術(shù)期干預(yù))，每組34例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2護(hù)理方法ERAS組：術(shù)前以通俗易懂的語(yǔ)言簡(jiǎn)明扼要對(duì)患者講解關(guān)于ERAS的目的、方案、優(yōu)勢(shì)，以及配合方法和注意事項(xiàng)，使患者認(rèn)識(shí)到規(guī)范執(zhí)行ERAS方案對(duì)術(shù)后順利康復(fù)的重要意義，以減輕對(duì)手術(shù)及麻醉引發(fā)的不良心理狀態(tài)，主動(dòng)參與并積極配合。術(shù)前留置胃管，不常規(guī)留置尿管。術(shù)中做好在常規(guī)保溫的基礎(chǔ)上，應(yīng)用充氣保溫毯保溫。術(shù)中所用液體均應(yīng)預(yù)先放置在恒溫箱里加溫至37℃左右備用[5]。術(shù)中配合醫(yī)生采用低中心靜脈壓策略，防止補(bǔ)液過(guò)多。術(shù)后配合麻醉師完善鎮(zhèn)痛措施充分止痛。麻醉清醒后可開(kāi)始給予小量溫開(kāi)水濕潤(rùn)口腔，配合營(yíng)養(yǎng)師早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并盡早拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)飲食。術(shù)后保持腹腔引流管通暢，并遵醫(yī)囑盡早拔除。術(shù)后4h指導(dǎo)患者行床上活動(dòng)，6 h后即鼓勵(lì)患者下床排尿及活動(dòng)[6-8]。對(duì)照組予以圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理：術(shù)前協(xié)助其完成各項(xiàng)檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征。常規(guī)留置胃管、尿管。術(shù)中利用中央空調(diào)維持室溫。術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管,逐漸恢復(fù)進(jìn)食。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。做好術(shù)后并發(fā)癥的觀察等常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)后臨床指標(biāo)：首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、VAS評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。VAS評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定：分值為0～10分，0分為無(wú)痛、10分表示劇痛。評(píng)分越高，表示疼痛程度越重[9]。(2)術(shù)前與術(shù)后第1天晨采集患者空腹肘靜脈血5 mL，由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平：應(yīng)用高效液相色譜法檢測(cè)腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平；使用免疫透射比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。以正性負(fù)性情緒量表(PANAS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)：涵蓋正性情緒(PA)和負(fù)性情緒(NA)，按照相應(yīng)情緒描述詞的嚴(yán)重程度實(shí)施五點(diǎn)等級(jí)評(píng)分，總分50分。正、負(fù)情緒和相應(yīng)分值呈正相關(guān)[10]。(3)術(shù)后并發(fā)癥：戳孔血清腫、深靜脈血栓形成(DVT)、腹腔感染、粘連性腸梗阻。(4)出院時(shí)向患者及家屬發(fā)放自制對(duì)護(hù)理工作滿意度表調(diào)查對(duì)護(hù)理工作的滿意度：包括服務(wù)態(tài)度、知識(shí)教育、操作水平和儀表形象四個(gè)方面。總分100分，90～100分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為可，<70分為不滿意。以非常滿意和滿意之和計(jì)算總滿意度。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)ERAS組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及住院費(fèi)用比較

2.2應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平及心理狀態(tài)2組患者術(shù)前的E、NE、CRP水平和PA評(píng)分、NA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后第1天的E、NE、CRP水平和PA評(píng)分均較術(shù)前升高，NA評(píng)分較術(shù)前降低；但ERAS組患者的升高及降低幅度均顯著小于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者住院期間并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4對(duì)護(hù)理工作滿意度ERAS組患者對(duì)護(hù)理工作的總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較[n(%)]

3 討論

若患者術(shù)后不能順利快速康復(fù)，不僅可影響手術(shù)效果，而且極易出現(xiàn)焦慮、抑郁不良心理狀態(tài)，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，圍術(shù)期實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)十分必要。上消化道穿孔往往突然起病、腹痛劇烈、病情進(jìn)展較快，大多數(shù)患者需緊急行手術(shù)治療，以盡量減少毒素吸收，降低感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，雖然腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷，以及人工氣腹等仍可引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)而影響患者術(shù)后康復(fù)。因此，外科多個(gè)專(zhuān)業(yè)均開(kāi)展了圍術(shù)期ERAS干預(yù)，并取得了良好的效果[11]。

為觀察ERAS模式應(yīng)用于上消化道穿孔腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的安全性和有效性，本研究與傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理模式進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、VAS評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，以及各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平和PA評(píng)分、NA評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了ERAS理念用于腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的良好效果和安全性。

其原因在于[12-13]：(1)通過(guò)術(shù)前針對(duì)性健康教育和心理疏導(dǎo)，緩解了患者焦慮、恐懼等不良心理狀態(tài)，提高了患者對(duì)ERAS模式的認(rèn)知和配合度。(2)術(shù)中采取綜合保溫措施維持患者的核心體溫，可減少機(jī)體因低體溫而導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，有利于縮短術(shù)后住院時(shí)間，加速胃腸道功能的恢復(fù)。(3)術(shù)后遵醫(yī)囑規(guī)范實(shí)施鎮(zhèn)痛措施，早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和經(jīng)口進(jìn)食，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行活動(dòng)等，均有助于改善患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平及不良心理狀態(tài)，從而達(dá)到了促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的，并提升了護(hù)理質(zhì)量和患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)患者的圍術(shù)期，能有效促進(jìn)術(shù)后患者恢復(fù)，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和不良心理狀態(tài)，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率和提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。