腹腔鏡膽總管探查取石和T管引流術治療急性結石性膽管炎46例效果分析

丁俊杰

鄭州人民醫院EICU 鄭州 450000

近年來，隨著人們生活水平的提高與飲食結構的變化，膽囊結石合并膽管結石的發病率呈上升趨勢。一般情況下患者僅有上腹不適或無任何癥狀，當結石造成膽管梗阻而引發急性結石性膽管炎時，患者可出現典型的腹痛、寒戰高熱和黃疸Charcot三聯征。此時若未及時解除梗阻，膽管內的細菌所導致的感染很難得到有效控制，便逐漸發展至急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)，即除了Charcot三聯征外，還伴有休克和神經系統癥狀，嚴重危及患者的生命[1]。“取凈結石、解除膽道梗阻、保持膽汁引流通暢”是目前治療急性結石性膽管炎的原則[2]。由于內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)破壞了Oddi括約肌的結構和功能，而且與經內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)一樣還需Ⅱ期行LC，故膽總管探查取石和T管引流術仍是目前治療急性結石性膽管炎的主要手段。雖然傳統開腹手術具有較好的臨床效果，但其具有創傷大、術中出血較多、患者術后恢復較慢、并發癥發生率較高等劣勢，基本上已被腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)和 T管引流術所取代[3-4]。本研究將LCBDE和 T管引流術用于急性結石性膽管炎患者的治療中，取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-09于我院行LCBDE和T管引流術治療的46例急性結石性膽管炎患者的臨床資料。男25例，女21例；年齡(62.04±13.38)歲(范圍：46～75 歲)。納入標準：(1)均具有典型的腹痛、寒戰高熱和黃疸Charcot三聯征。(2)經超聲、MRCP等影像學檢查確診為膽囊多發結石并膽總管結石。(3)血壓和凝血功能正常，無神經系統癥狀和心腦血管疾病。排除標準:(1)有上腹部重大手術史、EST史。(2)合并膽源性胰腺炎、ACST，以及膽汁性肝硬變的患者。(3)肝內膽管結石或狹窄者。患者均急診入院，經抗感染、支持治療和對癥處理1～2 d實施LCBDE和 T管引流術。患者均簽署知情同意書。

1.2手術方法氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低位。建立人工氣腹，維持腹壓10～12 mmHg。常規四孔法置入腹腔鏡和器械進行探查，解剖出膽囊三角，游離出膽囊管后距膽總管0.5 cm處夾閉。向右前方牽開膽囊，充分顯露膽總管前壁，穿刺出膽汁送檢。縱行切開膽總管前壁10～15 mm，經劍突下戳孔將膽道鏡置入膽總管進行探查，酌情應用取石鉗、網籃、鈥激光碎石等方法取出結石，沖洗膽總管。經膽道鏡檢查確認無結石殘留、近端膽道通暢后常規切除膽囊。放置T管，縫合膽總管前壁切口，局部放置腹腔引流管后結束手術。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術情況及術后臨床指標：手術時間、術中出血量，以及術后首次肛門排氣時間、體溫恢復正常時間、腹腔引流管放置時間、住院時間、膽汁漏發生率等。(2)入院時和術后第1天的應激反應指標：血清C反應蛋白(CRP)水平、WBC計數、粒細胞比率，以及炎癥因子白介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。(3)患者入院時及出院時分別采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評定患者的焦慮、抑郁情緒：SAS 50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮。SDS 50～60分為輕度抑郁、61～70分為中度抑郁、≥71分為重度抑郁[5-6]。

2 結果

2.1術中情況及術后臨床指標本組46例患者均成功完成LCBDE和T管引流術。手術時間(119.1±31.6)min(范圍：62～185 min)，術中出血量(31.5±14.9)mL(范圍：10～90 mL)，術后首次肛門排氣時間(48.35±24.24)h(范圍：24～72 h)，體溫恢復正常時間(3.1±1.04)d(范圍：3～5 d)，腹腔引流管放置時間(4.1±2.04)d(范圍：2～12 d)，術后住院時間(10.1±3.1)d(范圍：5～16 d)。術后發生膽汁漏3例(6.52%)，均經腹腔引流管引流5～12 d愈合。均于術后第4周經T管造影顯示肝內外膽管未見異常、無殘留結石，造影劑可順利進入十二指腸，拔除T管。術后隨訪12個月，其間未出現急性膽管炎的癥狀和體征；末次隨訪，復查超聲及MRCP均未見膽總管狹窄或結石。

2.2入院時和術后第1天的應激反應指標術后第1天患者的CRP水平、WBC計數、粒細胞比率，以及IL-6和TNF水平均較入院時顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術前和術后第1天的應激反應指標比較例)

2.3入院時和出院時患者的SAS、SDS評分出院時患者的SAS、SDS評分均較出院時顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組SAS、SDS評分比較例)

3 討論

對于急性結石性膽管炎患者，及時取出結石、解除膽道梗阻，以避免病情進一步發展引發膽源性胰腺炎、化膿性腹膜炎、ACST而危及患者的生命安全，已在臨床達成共識[7]。EST、ENBD，以及開腹膽總管探查取石和T管引流術均是通暢膽道引流的有效手段，其中開腹膽總管探查取石和T管引流術的切口長、創傷大、術后并發癥多發，不符合現代外科的微創理念[8]。ENBD雖然符合微創理念，但要求術者具有較高的操作技能，EST因需切開Oddi括約肌可引發出血、穿孔，以及術后急性胰腺炎等嚴重并發癥；此外，EST、ENBD均未處理病變的膽囊，往往需行Ⅱ期LC而增加了患者的經濟負擔[9]。基于此，近年來隨著微創技術的發展，LCBDE和 T管引流術因能應用膽道鏡全方位對肝內外膽管進行探查，并通過多種碎石取石方法取凈結石；還可在保證充分引流膽道的同時，切除病變的膽囊。目前已成為治療急性結石性膽管炎患者的首選術式[10-11]。

為進一步探討LCBDE和T管引流術治療急性結石性膽管炎的效果及可行性，本研究回顧性分析了近年來于我院行LCBDE和T管引流術治療的46例急性結石性膽管炎患者的臨床資料。結果顯示，全部患者均成功完成LCBDE和T管引流術。術后第1天患者的CRP水平、WBC計數等應激反應指標，以及出院時的SAS、SDS評分，均較入院時顯著改善，差異均有統計學意義。除術后發生膽汁漏的3例(6.52%)患者，經腹腔引流5～12 d愈合外，其余患者均痊愈出院。術后第4周經T管造影未發現肝內外膽管異常和殘留結石，造影劑可進入十二指腸，順利拔除T管。術后隨訪12個月，其間未出現急性膽管炎的癥狀和體征。末次隨訪，復查超聲和MRCP，均未見膽總管狹窄或結石。與馮杰等[12]的研究結果一致。充分表明，LCBDE和T管引流術治療急性結石性膽管炎的良好效果和安全性。

由于LCBDE和T管引流術需在腹腔鏡下實施膽囊切除、膽總管切開、應用膽道鏡行膽總管探查和取石，以及放置T管和完成膽總管切口的縫合等，故其手術難度較傳統開腹手術大。為了保證手術成功和患者術后順利恢復，除了術者及其團隊應日常加強腹腔鏡和膽道鏡的基本功訓練和協作外，還需注意以下幾點。(1)嚴格掌握手術指征和時機：除單純膽囊結石合并膽總管結石外，LCBDE和T管引流術適用于中、輕型急性結石性膽管炎患者[13]。對于ACST、肝內外膽管結石、膽道惡性腫瘤，以及有上腹部重大手術史和EST史的患者，不宜實施LCBDE和T管引流術。患者入院后應迅速完成術前檢查，經過短期抗感染、支持治療和對癥處理后，急診實施手術。切勿待患者出現ACST、膽源性胰腺炎、彌漫性腹膜炎時施術，以免影響療效。(2)規范進行手術操作：①應依據結石的大小決定膽總管切口的長度。②由劍突下將膽道鏡置入膽總管后，必須不斷調整鏡頭的方向，以清晰顯示1～3級膽管和結石的部位。在患者全身情況允許的前提下，酌情采用鉗夾、網籃、水沖、鈥激光碎石等方法取凈結石。否則應盡快完成T管引流術，待患者全身情況改善后二期經T管竇道應用膽道鏡取石。③應遵循“短、粗、直”原則放置T管。膽總管切口縫合完成后，應經T管行注水實驗，并對漏水處加強縫合。同時在縫合處附近放置腹腔引流管，以便術后發生膽汁漏時引流。④若術中發生腹腔鏡下難以處理的意外時，應果斷中轉開腹手術[8]，以免發生嚴重后果。

綜上所述，LCBDE和T管引流術是治療急性結石性膽管炎患者安全、有效的手段，但需嚴格掌握手術指征和時機，術者及其團隊必須具有豐富的腹腔鏡和膽道鏡手術經驗和熟練的操作技巧。