單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療小兒縱隔腫瘤效果分析

李朋飛 張飛

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院)普外科 鄭州 450000

縱隔是小兒胸部腫瘤最常見的發(fā)病部位，主要包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、淋巴管瘤，以及血管瘤等[1-2]。手術(shù)是治療小兒縱隔腫瘤的主要手段，隨著腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的普及，胸腔鏡手術(shù)已成為治療小兒縱隔腫瘤的主流術(shù)式[3-4]。本研究通過對行胸腔鏡手術(shù)的56例縱隔腫瘤患兒的臨床資料進行分析，以探討單操作孔胸腔鏡治療小兒縱隔腫瘤的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院普外科2018-01—2021-03行胸腔鏡手術(shù)的56例縱隔腫瘤患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT檢查確診為小兒縱隔腫瘤，腫瘤直徑≤5 cm，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成相關(guān)手術(shù)。排除：(1)惡性腫瘤。(2)肝腎功能不全、凝血功能障礙的患兒。根據(jù)不同胸腔鏡手術(shù)方法分單操作孔組和全胸腔鏡組，各28例。2組患兒的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

1.2方法靜脈復(fù)合麻醉，單腔氣管插管，單肺通氣?；純喝〗?cè)臥位，根據(jù)腫瘤位置適當(dāng)前傾或后傾。常規(guī)消毒、鋪巾。單操作孔組：于腋中線第7肋間或8肋間做0.5 cm切口，注入適量CO2壓縮肺組織。置入5 mm Trocar作為觀察孔。胸腔鏡下觀察縱隔腫瘤的部位、形態(tài)、大小，以及與比鄰器官和組織的關(guān)系。根據(jù)腫瘤的部位在腋前線第3～5肋間做2～3 cm的操作孔，放置切口保護套。應(yīng)用電鉤或超聲刀實施腫瘤整體切除術(shù)或包膜內(nèi)完整剝除術(shù)。標(biāo)本放入無菌袋中取出送冰凍切片檢查，依據(jù)病理結(jié)果決定是否適當(dāng)擴大切除范圍。電灼瘤腔壁，放置閉式胸腔引流管由觀察孔引出、固定。具體手術(shù)方法參考文獻[5]。全胸腔鏡組:采用三孔胸腔鏡手術(shù),于腋中線第7肋間和第8肋間做觀察孔。根據(jù)探查結(jié)果將操作孔選在腋后線3、4肋間，根據(jù)“三角原則”確定輔助操作孔位置。胸腔鏡下將腫瘤切除，標(biāo)本送冰凍切片檢查。放置閉式胸腔引流管由觀察孔引出、固定，縫合創(chuàng)口。具體手術(shù)方法參考文獻[6]。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流時間、住院時間。采用新生兒疼痛評估量表(NIPS)評分評估患兒術(shù)后12 h、24 h的疼痛狀態(tài)：分值為0～7分，評分越低，表示疼痛越輕微。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。(4)隨訪6個月期間的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)單操作孔組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、住院時間均少(短)于全胸腔鏡組，術(shù)后12 h、24 h NIPS評分低于全胸腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生率單操作孔組并發(fā)癥發(fā)生率低于全胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3復(fù)發(fā)率單操作孔組復(fù)發(fā)率為3.57%(1/28)，全胸腔鏡組為10.71%(3/28)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.269，P=0.604)。

3 討論

縱隔位于胸腔正中偏左，前界為胸骨，后界為脊柱胸段，兩側(cè)為縱隔胸膜，上界為胸廓上口，下界是膈肌[7-8]?？v隔腫瘤大多為良性腫瘤，疾病的早期患兒多無明顯癥狀和體征，故容易被家長忽視。隨著腫瘤的增長和病情的發(fā)展，患兒可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺、神志意識模糊、心律不齊等癥狀，嚴(yán)重影響患兒的身心健康和生長發(fā)育[9-10]。故一旦確診應(yīng)及時進行干預(yù)，以防病情進一步進展。

除惡性淋巴源性腫瘤適用于放射治療外，只要無其他禁忌證，對縱隔腫瘤患兒均應(yīng)實施手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤的部位和大小，可采取傳統(tǒng)開胸手術(shù)或微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)[9]。隨著腔鏡設(shè)備的發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)水平的提高，胸腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、患兒術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、切口瘢痕短小，以及對胸廓形態(tài)影響輕微等優(yōu)勢，已在小兒外科領(lǐng)域普及開展[11-12]。

全胸腔鏡和單操作孔胸腔鏡手術(shù)均屬于臨床常用的微創(chuàng)手術(shù)。與全胸腔鏡手術(shù)比較，單操作孔胸腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)勢是在保證手術(shù)效果的同時，因切口小、創(chuàng)傷小，不但可減輕患兒術(shù)后的疼痛程度，而且可進一步減少瘢痕對胸廓形態(tài)的影響，美容效果更佳[13-14]。本研究回顧性分析了我院普外科近年來行胸腔鏡手術(shù)治療的56例縱隔腫瘤患兒的臨床資料。比較了全胸腔鏡和單操作孔胸腔鏡的手術(shù)效果。結(jié)果顯示，單操作孔組患兒術(shù)中出血量較全胸腔鏡組少，手術(shù)時間、術(shù)后引流時間、住院時間均較全胸腔鏡組短，術(shù)后12 h、24 h的 NIPS評分較全胸腔鏡組低，并發(fā)癥發(fā)生率較全胸腔鏡組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而且2組的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了單操作孔胸腔鏡手術(shù)用于治療小兒縱隔腫瘤的有效性和安全性。分析其主要原因為：全胸腔鏡手術(shù)的輔助操作孔需在腋下進行穿刺，該區(qū)域有血供豐富的大圓肌、背闊肌肌群，以及神經(jīng)。易被拉扯而加重患兒的疼痛感和創(chuàng)傷[15]。而單操作孔位于腋前線第4或第5肋間，遠離了神經(jīng)、血管豐富的腋下區(qū)域，故患兒術(shù)后疼痛感輕微、安全性高。

注意事項：(1)由于單操作孔僅通過 1 個操作孔施術(shù)，而且未將肋間撐開，若2～3 cm的操作孔長度影響手術(shù)操作，可根據(jù)術(shù)中具體情況將操作孔延長 1～2 cm，擴大腔鏡手術(shù)器械的活動范圍，以利于順利完成手術(shù)。(2)單操作孔手術(shù)的難度較全胸腔鏡大，術(shù)者及其團隊平常需加強基本功訓(xùn)練，術(shù)中默契配合。若術(shù)中出現(xiàn)難以經(jīng)單操作孔完成胸腔鏡手術(shù)的意外情況時，應(yīng)果斷改為全胸腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)開胸手術(shù)，以保證患兒的安全。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡和全胸腔鏡手術(shù)治療小兒縱隔腫瘤，均有良好的治療效果。但單操作孔胸腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間和術(shù)后引流時間短、患兒術(shù)后疼痛輕，以及并發(fā)癥發(fā)生率降低等優(yōu)勢。