阿司匹林對鼻內鏡手術圍術期出血影響的臨床觀察

魏依 巴云鵬 張普文 鄭凱豐

鄭州大學第一附屬醫院鼻科 鄭州 450052

阿司匹林作為廣泛應用于臨床的一線防治心腦血管疾病藥物，曾建議手術前1周停用阿司匹林。但近年發現圍術期心腦血管事件及靜脈血栓發生率升高，因此對手術前是否需停用阿司匹林有較大爭議。基于此，本研究通過對長期口服阿司匹林需行鼻內鏡手術患者的臨床資料進行分析，以探討圍術期停用和持續服用阿司匹林對手術相關指標的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-10—2021-03于我院鼻科行鼻內鏡手術、長期口服阿司匹林的67例患者的臨床資料。納入標準：(1)心功能≥Ⅲ級，心電圖未見ST段水平抬高，LEVF>50%。(2)1周內無心腦血管事件發作史。排除標準：(1)惡性腫瘤患者。(2)合并凝血功能障礙、自身免疫性疾病等不能耐受全麻手術的患者。本研究已獲院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。根據圍術期阿司匹林用藥情況分為停藥組(36例)和持續用藥組(31例)。選取同期行鼻內鏡手術未口服阿司匹林的中老年患者為對照組(30例)。除對照組患者未合并心腦血管疾病之外，3組患者的其他臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者的臨床資料比較

1.2方法完善鼻內鏡術前的常規檢查和專科檢查，控制并存疾病。鼻內鏡手術時間≤3 h，術中血壓波動不超過基礎血壓的30%[1]。手術及術后處理方法參考文獻[2]。停藥組術前1周停用阿司匹林，持續用藥組圍術期不予停藥。將年齡、肥胖及吸煙作為心腦血管疾病的重要危險因素；高血壓、糖尿病作為全麻手術圍術期監測的指標。本研究以年齡(<60歲=0，>60歲=1)、肥胖(BMI>24=0,BMI<24=1)、吸煙(吸煙=0，不吸煙=1)、高血壓(有=0，無=1)、糖尿病(有=0，無=1)、是否停用阿司匹林(停用=0，持續服用=1)6種危險因素為自變量；以是否順利手術(是=0，否=1)為因變量，行Logistic回歸分析。所有患者術前行血栓彈力圖(throm-belastography,TEG)檢查。統計術中出血量，術后出血情況，并對相關指標行統計分析。

2 結果

2.1術中出血量、TEG，及術后出血情況單因素方差分析結果3組患者兩兩間的最大振幅(maximum amplitude,MA)，以及凝血綜合指數(CI)差異均有統計學意義(P<0.05)。3組術后均有1例發生出血，行數據方差分析，3組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組相關指標單因素方差分析結果

2.2鼻竇炎伴鼻息肉和單純鼻竇炎患者術中出血量鼻竇炎伴鼻息肉患者中，以及單純鼻竇炎患者中，3組患者兩兩間的術中出血量差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術中出血量3組間單因素方差分析結果

2.3合并心腦血管疾病患者鼻內鏡手術危險因素分析當顯著性水平為0.05時，影響鼻內鏡手術的獨立危險因素為停用阿司匹林和BMI值。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析結果

2.4術后并發癥處理停藥組中，2例患者分別在術后第3天、第5天并發下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)，皮下注射低分子肝素后好轉。1例出現胸悶，心電圖提示異常Q波，心肌酶及心肌損傷標志物未見異常，癥狀持續約5 min后消失。給予抗血小板、調脂藥物治療。持續用藥組1例術后出血患者，經二次手術止血后第5天出院。對照組和停藥組的1例術后出血患者，經鼻腔填塞后出血停止。

3 討論

隨著我國進入老齡化社會，因心腦血管疾病死亡的例數已占死亡總人數的40%[3]。有研究發現，阿司匹林可使心腦血管事件終點發生率減少27%，是目前研究及應用最為廣泛的藥物[4]。阿司匹林通過不可逆的抑制環氧化酶-1(cyclo-oxygenase-1,COX-1)，減少血栓素A2的合成和抑制前列腺素合成抑制血小板聚集；也可使凝血素和纖維蛋白原乙酰化，抑制凝血酶和纖維蛋白的形成起到抗凝作用。為預防術中或術后出血，推薦術前5～7 d停用阿司匹林。但有研究表明，阿司匹林在體內的抗血小板作用時間為24 h，而人體每天可產生10%的血小板；阿司匹林對新產生的血小板無抑制作用，體內只需有20%的血小板不被阿司匹林抑制就可維持正常的凝血過程[5]；有學者亦證實圍術期持續服用阿司匹林在降低心血管事件發生風險的同時，并未增加出血風險[6]；而手術創傷、炎癥刺激、應激等可使血液呈現高凝狀態。故停用阿司匹林可增加血栓形成風險。術前是否停用阿司匹林尚存在較大爭議[7]。尤其是鼻部血管豐富，交錯呈網狀，周圍臨近大血管，而且鼻部特殊的解剖結構，手術為二類切口，感染風險較其他外科手術高，出血風險大。故鼻內鏡圍術期是否可持續用阿司匹林尚有待進一步研究。

本研究采用TEG相關指標對鼻內鏡圍術期是否可持續用阿司匹林進行分組對照分析。TEG從血小板-纖維蛋白相互反應開始，通過血栓彈力描記血小板功能，其中MA主要反映血凝塊的最大硬度，因血小板貢獻約為80%[8]，故以MA值主要代表血小板功能。MA>70 mm時，發生血栓的風險升高；MA<50 mm時，出血的風險升高。本研究無MA<50 mm情況。停藥組3例MA>70 mm中，2例術后發生下肢DVT。

本研究結果顯示，鼻竇炎伴鼻息肉患者中，以及單純鼻竇炎患者中，3組患者兩兩間的術中出血量差異均無統計學意義。表明持續用阿司匹林對鼻內鏡手術的術中出血量無明顯影響。統計結果還表明，3組患者中兩兩間的MA、CI比較，差異均有統計學意義。表明停藥后血小板凝聚風險增加，患者術后出現高凝狀態，血栓形成可能性較對照組和持續用藥組升高。

相關研究表明，停用阿司匹林后，血小板聚集率與CD62p均呈升高趨勢，心血管疾病發生率提高[9]。本研究術后3組各發生1例出血，差異無統計學意義，表明圍術期服用阿司匹林對鼻內鏡手術術后出血無明顯影響。雖持續用藥組術后出血量較其余兩組大，但均并未發生致命性大出血。停藥組有2例術后出現下肢DVT，給予對癥治療后好轉。雖然提示停用阿司匹林可能會使血栓形成風險提升，但圍術期持續應用阿司匹林的獲益大于停用阿司匹林。

ACC/AHA指南和2016年急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學科專家共識認為，只有在阿司匹林引起的出血風險遠高于其對心血管系統的保護作用時才建議停藥[10]。相關研究表明，術前停用阿司匹林與持續用阿司匹林比較，心血管事件發生率提高了3倍[11]。本研究Logistic回歸分析結果提示，當顯著性水平為0.05時，BMI值和停用阿司匹林是影響合并心腦血管疾病患者鼻內鏡手術的獨立危險因素。雖然持續用藥組與對照組的MA值和CI值差異有統計學意義，但術中出血量無明顯差異。這表明持續用阿司匹林雖然會對血小板凝聚產生一定影響，但并不會增加鼻內鏡手術的術中出血量。且鼻腔范圍局限，填塞止血效果好；隨著醫療技術的進步，動力系統、低溫等離子技術等多種止血方式的推廣，以及止血粉、納吸棉等材料良好的止血效果等，均使手術時間和術中出血量大大減少。

綜上所述，為降低心腦血管事件及靜脈血栓發生率，長期口服阿司匹林患者鼻內鏡手術圍術期可持續服用阿司匹林。合理利用TEG準確客觀描述血小板功能及凝血狀態，監測患者生命體征，有利于提升鼻內鏡手術圍術期的安全性。