膀胱熱灌注化療與普通膀胱灌注化療患者的生命質量比較

李靖 王斌 陳彥飛

廣州醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科 廣州 510095

膀胱癌的發病率居泌尿系惡性腫瘤的首位，其中非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)占初發膀胱腫瘤的70%。經尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)為首選的治療方案，術后需常規行細胞毒藥物或免疫制劑如卡介苗(BCG)膀胱內灌注；但即使采用一線灌注方案的BCG治療，其復發率仍近40%[1-2]。膀胱熱灌注化療(hyperthermic intra vesical chemotherapy HIVEC)是在普通細胞毒藥物膀胱灌注化療基礎上，將化療藥物加熱至設定溫度，使化療藥物在與膀胱組織細胞發生作用時處于相對較高的溫度，以提高化療藥物的熱動力學效應和灌注效果[3]。有研究顯示，對中高危NMIBC患者，采用HIVEC可提高藥物的有效性，減少2 a無病復發率，而且對BCG治療失敗者仍有一定療效[4]。目前，HIVEC已在國內外多個中心常規開展，隨著療效的不斷提高，HIVEC的舒適性與安全性已逐漸成為臨床關注的熱點。我們采用生命質量量表，對本中心實施HIVEC治療與普通膀胱灌注化療患者的生命質量進行評價與比較，以期為優化臨床決策提供證據支持。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015-03—2020-03于我院行TURBT的患者為研究對象。納入標準：(1)根據歐洲泌尿外科指南明確病理診斷為中高危NMIBC患者。(2)無精神疾病、藥物濫用或認知障礙，有自主行為能力。(3)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并上尿路腫瘤或膀胱原位癌者。(2)年齡<18歲或預期壽命<30個月，體力狀況計分(ECOG評分)≥2分。(3)合并有不穩定膀胱者。所有患者入組前均由醫師向患者及其家屬充分說明病情、治療方案及風險，最終根據患者及其家屬意愿分為HIVEC組及普通膀胱灌注化療組(普通灌注組)。2組患者均于TURBT術后2周內行首次治療。HIVEC組：采用BR-TRG-Ⅱ型體腔熱灌注治療儀。藥物為絲裂霉素40～80 mg，溶于500 mL無菌水，治療溫度(45±0.5)℃，灌注時間1 h，誘導灌注為1次/周，完成灌注4～6次，維持灌注為繼續行HIVEC或常規膀胱灌注化療持續1 a。普通灌注組：絲裂霉素40 mg或表柔比星50 mg，溶于50 mL生理鹽水，膀胱內保留1 h，常規行誘導灌注及維持灌注持續1 a。

1.2調查方法由主管醫生將問卷發放給患者，說明調查的目的與內容等，問卷當場收回。問卷中的一般資料包括：患者的性別、年齡、職業、文化程度、醫保類型及復發風險分層。生命質量量表采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量核心量表EORTC QLQ-C30 V3.0(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30 version 3.0)及非肌層浸潤性膀胱癌患者生命質量特異性模塊QLQ-NMIBC 24(24-item non-muscle-invasive bladder cancer module)[5-6]。EORTC QLQ-C30 V3.0由30個條目組成，分為15個領域，其中5個功能領域(軀體、角色、認知、情緒和社會功能)、3個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心及嘔吐)、1個總健康狀況，以及6個單一條目(氣促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹瀉和經濟困難)。生命質量特異模塊QLQ-NMIBC 24包含24個條目，6個領域(泌尿癥狀、精神狀態、未來看法、腹部脹氣、灌注問題、性功能)，全部為癥狀型。為方便比較，對QLQ-C30 V3.0和 QLQ-NMIBC 24的各項原始得分經線性公式轉換為0～100分。總健康狀況和功能領域的得分與生命質量狀況正相關，即得分越高表明生命質量越好；癥狀領域得分與生命質量狀況負相關，即得分越高表明生命質量狀況越差。對每位患者TURBT術前及術后3個月行膀胱鏡檢查時分別進行問卷調查以評定生命質量。

2 結果

2.1基本人口學特征本研究共納入132例患者，每組66例，均完成至少4次的誘導灌注治療，并按要求完成TURBT術前及誘導灌注完成后的生命質量評價。其中104例(僅3例女性)患者回答了至少1項有關性功能領域的問題。排除女性患者，剩101例患者，占患者總數的76.5%。基本人口學資料見表1。2組患者在性別、年齡、文化程度、醫保類別及患者風險組分層[7]方面的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基本人口學資料比較(例)

2.2各組患者灌注前與灌注后的組內和組間比較2組患者在QLQ-C30 V3.0量表中的社會功能評分均明顯降低，而在疼痛領域的評分明顯升高。在QLQ-NMIBC 24量表中，泌尿癥狀、灌注問題在灌注后均明顯增加。而HIVEC組患者在治療后的情緒功能及未來看法領域得到明顯改善，但在經濟困難領域明顯加重。在TURBT術前的量表評分比較中，HIVEC組患者在情緒功能及總健康狀況領域均明顯低于普通灌注組，失眠和未來焦慮癥狀的評分均高于普通灌注組。誘導灌注治療后的量表分析中，2組患者在絕大部分領域內差異無統計學意義，但在疼痛、失眠、經濟困難及泌尿系癥狀領域與普通灌注組有顯著差異(P<0.05)。見表2、表3。

表2 HIVEC組與普通灌注組QLQ-C30 V3.0生命質量評分比較

表3 2組QLQ-NMIBC 24生命質量評分比較

3 討論

膀胱灌注化療是NMIBC患者TURBT術后的常規治療，能減少術后復發及腫瘤進展，其療效已得到歐洲泌尿外科指南的推薦及國內專家組的認可[4,8]。隨著“生物醫學模式”轉變為“生物-心理-社會醫學模式”，個體健康評價不再是單純的病情和生存期觀察，生命質量評價日益受到重視[9]。上世紀80年代后，生命質量測評被廣泛應用于醫藥衛生領域并提出了健康相關生命質量概念[10]。歐洲癌癥治療研究組織要求癌癥療效評價中必須包含生命質量[11]。針對膀胱癌，該組織開發了2種相關的生命質量評測量表，分別為針對NMIBC患者的QLQ-NMIBC24，以及針對肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)的QLQ-MIBC3030[12]。目前，對于TURBT術后接受膀胱灌注化療患者的生命質量的研究仍然缺乏，尤其對于HIVEC患者的研究更是空白。我們采用生命質量核心量表EORTC QLQ-C30 V3.0以及QLQ-NMIBC24對該部分患者的生命質量進行評估，并對相關問題進行闡述。

本研究結果顯示，2組患者術前的一般資料及大部分生命質量相關領域的評分大體相同；但對未來結果感到緊張或擔憂的患者，以及經濟條件較好的患者更愿意選擇HIVEC治療。2組患者在灌注后，其社會功能評分減低，泌尿癥狀、膀胱區疼痛及灌注問題的癥狀領域評分明顯增加，說明膀胱灌注化療會明顯減低患者的生命質量，但患者總的健康狀況評分無明顯差異，與有關研究的結果相同[13-14]。HIVEC在膀胱區疼痛、失眠及泌尿癥狀方面較普通灌注組評分明顯升高，尤其在經濟困難領域內，HIVEC組明顯升高，說明目前HIVEC治療費用較高，給患者造成了不小的經濟壓力，未來在灌注耗材的改良及化療藥物的選擇方面仍有很大的改進空間。由于中國人群對性問題比較含蓄，并且本研究入組患者大多數為老年人(年齡≥61歲)，使部分人群尤其女性患者拒絕回應相關領域問題，而導致TURBT術前性功能基線評分低于國外相關文獻[6,15]。值得注意的是，HIVEC組患者治療后情緒功能及未來看法領域得到了明顯改善，可能與患者術前受陌生的周圍環境與人群影響，同時對自身病情、治療方案及預期療效的了解有限，易產生恐懼、悲觀、焦慮、抑郁等負性心理情緒有關[16]。我們在HIVEC治療過程中，根據患者的情況，采取針對性、個體化的干預措施，通過耐心講解及微信軟件隨訪，給予患者充分的心理與信息支持，降低了因疾病和臨床治療導致的負性創傷和功能受損。

本研究入組患者均按計劃完成至少4次誘導灌注，按照CTCAE標準，絕大多數不良事件的嚴重程度為1～2級，給予對癥治療即可緩解，不需延長住院時間，表明HIVEC治療及普通膀胱灌注化療都具有良好的安全性與耐受性。即使少部分患者出現較重的泌尿系癥狀(CTCAE 3級)，可采取減少化療藥物灌注濃度或調整HIVEC灌注流速以順利完成灌注治療。

綜上所述，在NMIBC患者術后不同膀胱灌注方式的治療及效果評估中，患者的生命質量不容忽視。應根據患者的個體差異予以相應的治療。在膀胱誘導灌注期間患者的生命質量有所下降，醫務人員應加強溝通，使患者充分了解治療方案及注意事項，減少其治療中的負面情緒；同時注意患者的臨床癥狀，予以及時重點干預，以提高其生命質量。