1470激光治療高危良性前列腺增生的臨床研究

袁 野，廖肇州，楊 帆，李 軍，鐘 勇，諸發明，胡裕東，王曉峰，陳禹杰

(重慶市第十三人民醫院泌尿外科 400053)

高危良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)多發生在發病年齡大于70歲的患者中，因此類患者伴隨有1種或多種基礎疾病，如心肺腦并發癥、肺部疾病、肝腎功能不全、血液系統疾病等[1]，患者的手術風險高，術后并發癥較多。高危BPH的治療一直是臨床治療的難點。常規經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)在治療高危BPH時會因術中出血及其他并發癥而有一定的局限性，有時只能采用恥骨上膀胱穿刺造瘺術，給患者帶來較大的困擾[2-3]。本科室采用1470激光治療高危BPH，在保證患者安全性的情況下取得了較好的臨床療效。現將本科室2017年3月至2019年10月1470激光切除術治療高危BPH患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

高危BPH患者122例，年齡75～102歲，平均(82.4±6.0)歲，術前常規檢查包括直腸指檢、經腹前列腺彩超、尿流率、殘余尿及前列腺特異性抗原(PSA)，有穿刺指征則行前列腺穿刺活檢，排除前列腺癌，明確診斷BPH，術前所有患者均行詳細檢查，122例患者中合并尿路感染34例，尿道狹窄8例，血尿10例，心功能3級及以上(高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等)70例，慢性肺部疾病38例，糖尿病16例，腎功能不全16例，腦梗死后遺癥期14例(除外神經源性膀胱)，長期服用抗凝藥物26例，凝血功能異常12例，其中同時合并兩種及以上疾病者46例。術前經腹部彩超測定平均前列腺體積(61.9±21.9)mL(前后徑×左右徑×上下徑×0.52)，平均國際前列腺癥狀評分(IPSS)為(25.6±3.5)分，生活質量評分(QOL)為(4.9±0.8)分，平均最大尿流率(Qmaxs)為(5.5±2．2)mL/s，平均殘余尿量為(160.3±131.6)mL，其中8例有尿潴留病史。

1.2 方法

有心、腦、肺并發癥者給予相應處理盡量改善臟器功能，部分患者術前需安放心臟臨時起搏器，高血壓控制在160～140/80～100 mm Hg，血糖控制在10 mmol/L以下，對于有長期使用抗凝藥物及凝血機制異常的患者，術前無需停用抗凝藥物，無需特殊處理。手術：指導患者取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉，生理鹽水為手術循環沖洗液，德國Limmer Laser Gmbh 1470激光系統，設置功率100 W，LFD模式，直視下置入操作鏡鞘，常規觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱及雙側輸尿管開口等結構。先于6點方向膀胱頸至精阜氣化切割至前列腺外科包膜。左側于3點方向由膀胱頸至前列腺尖部氣化切割前列腺至外科包膜，于前列腺尖部沿包膜向膀胱頸方向分塊剜除/切除前列腺至膀胱頸，同法于9點方向開始處理右側。然后處理頂部9點方向至3點方向部分，不用過多氣化切割，保持左右側平順即可，最后處理前列腺尖部，沖洗并吸出前列腺組織。于精阜處觀察，在同一視野內精阜至膀胱頸部的通道平坦、寬廣。檢查無明顯活動性出血，結束手術。術畢留置F22號三腔尿管，使用生理鹽水持續沖洗膀胱。

1.3 觀察指標

手術時間(min)、術中出血量(mL)、持續膀胱沖洗時間(h)、留置尿管時間(d)、術后住院時間(d)及術后并發癥；術后隨訪3個月時國際前列腺癥狀評分(IPSS)及生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Q-max)及殘余尿量(PVR)。 術前、術后分別測量患者血常規及沖洗液血色素以估計出血量，根據 Desmonol比色法估算術中失血量。

1.4 統計學處理

2 結 果

所有患者均順利完成手術，平均手術時間(44.0±13.6)min，平均術中出血量(18.1±5.6)mL，平均持續膀胱沖洗時間(3.2±4.6)h，平均留置尿管時間(3.0±1.3)d，平均術后住院時間(2.3±1.3)d，術后并發癥發生6例(4.92%)，其中3例發生短暫性排尿困難，二次留置尿管15 d，拔除尿管后排尿通暢。術后3個月共隨訪110例，患者無真性尿失禁、排尿困難，IPSS、QOL、Qmax、PVR均較術前有明顯改善(P<0.05)，見表1。凝血功能異常組與凝血功能正常組術中出血量、術后出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。其中長期服用抗凝藥物者和凝血功能異常者均無明顯出血傾向。

表1 手術前、后IPSS、QOL、Qmax及PVR的比較

表2 凝血功能異常、凝血功能正常患者術中、術后出血量比較

3 討 論

TURP仍然是治療BPH的金標準，隨著技術進步，涌現出越來越多的新型手術方式[4-5]。激光切除及剜除BPH已經在臨床廣泛應用，尤其是在高危BPH中體現出明顯的優勢，避免了TURP常見的各種并發癥(如TURP綜合征、尿失禁等)，且激光手術對凝血功能異常和長期服用抗凝藥物的患者尤其具有優勢，術前無須特殊準備[6-8]。

1470激光為德國Limmer Laser Gmbh制造的DIOLAL LFD3000半導體四級激光系統，波長1 470 nm，最大功率100 W，為準連續波，600 μm直束光纖。激光穿透深度5 mm，凝固層10 mm。發射出的激光主要被水吸收，激光能量被水吸收后產生爆破作用，生成具有很大瞬間動能的激波，通過激波作用于增生組織達到切割或汽化組織的目的。直束光纖可以直接瞄準增生組織進行操作，瞬間溫度高，對含氧合血紅蛋白較少的包膜組織損傷很小，有良好的切割與止血效果[9]。一些患者如存在凝血功能障礙，或者因為其他疾病需要使用抗凝藥物治療，在進行1470激光治療時不需停用抗凝藥物；另外，由于激光是非導電性的，不影響心臟起搏器的信號[10]。

統計資料顯示，與“金標準” TURP比較，1470激光手術可明顯縮短住院時間、術后膀胱沖洗時間及留置尿管時間，術后IPSS、QOL、PVR、Qmax指標較術前均明顯改善，近、遠期療效滿意[11-13]。本研究所有高危BPH患者圍術期均未發生心腦血管意外、嚴重肺部感染、其他臟器功能損傷、大出血等情況，術后并發癥發生率低(4.92%)，且經過治療均可良好治愈。筆者對1470激光治療高危BPH的體會與優勢總結如下：(1)對于術前長期服用抗凝藥物導致凝血功能異常的患者，圍術期可正常使用抗凝藥物(如氯吡格雷、阿司匹林等)，不需要予以低分子肝素橋接，術前、術后血紅蛋白比較無明顯變化[14]。(2)術中切割前列腺增生組織時，可邊切割邊止血，視野清晰，切割精確，對周圍組織影響較小，操作過程中沖出液清澈。(3)沖洗液為生理鹽水，可有效預防發生TURP綜合征，且因術中止血效果極佳，減少了術后并發癥，促進患者早日活動，快速康復，有效減少心、腦、肺等臟器發生并發癥[15]。

綜上所述，1470激光治療高危BPH具有良好的組織汽化切割和止血效果，相對傳統手術方式，有創傷小、出血少、恢復快、并發癥發生少、安全性高等優點，治療高危BPH的療效確切，值得在臨床推廣[16-17]。