依托心力衰竭中心平臺以護士為主導的個案管理對CHF患者的影響研究

彭利芳，劉美娟，朱 芳，李 佳，陳 婷，方雪妍

(上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院心內科 201800)

臨床上慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)多以呼吸困難、踝關節腫脹、疲乏等為典型表現，目前臨床上判斷及定義CHF多局限于明顯的臨床癥狀，而對于無癥狀的案例關注較少，但是對于無明顯癥狀的患者而言又極有可能伴有無癥狀結構性或功能性心臟異常(如左室收縮或舒張功能障礙)，這也是造成患者不良結局(死亡、再入院等)的原因之一，目前心力衰竭(heart failure,HF)是全球慢性心血管疾病防治的重要內容[1-2]。有研究顯示HF患者因病情加重心功能惡化導致的病死率高達37.4%[3]，出院后3個月內再住院率高達25%～45%[4]；美國的1項研究也顯示HF患者出院后半年內再住院率為25%～50%[5]。CHF患者臨床不良事件(死亡、再入院等)受職業狀態、疲乏、心功能分級、年齡、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等因素影響[6-7]。盡管近年來為了改善CFH患者預后已進行了諸多嘗試，也獲得了較為理想的結果[8-9]，但是患者再入院率、病死率水平仍然較高[10]，臨床實踐中還發現存在諸多影響患者結局的不利因素，例如患者治療模式欠規范、缺乏有效的管理、診治水平存在一定的差異、重“院內”輕“院外”現象。因此探索一套有效的長期管理模式以提高HF患者的生活質量和盡可能延長其生存期、降低再入院率顯得尤為重要。鑒于已有研究證明個案管理[11-12]有利于促進糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腫瘤等患者康復、降低醫療成本，但以護士為主導的規范性個案管理模式在HF患者中應用少見，為建立一套覆蓋患者全程治療、多學科協作的HF患者規范化診療和管理模式，規范并提高患者自我管理能力、促進其康復和延緩病情惡化，本院于2018年著手HF中心建設工作，陸續與轄區內13家社區醫院簽約以便HF患者長期管理模式的開展；并于2019年6月開始探索依托HF中心以護士為主導的個案管理在CHF患者中的應用，取得了較好的效果。現將應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院HF中心于2019年6月至2020年2月收治入院且符合本研究納入標準的80例CHF患者作為本次研究對象?；颊呒{入標準：(1)年齡大于18歲；(2)經《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》的診斷標準確診為CHF[13]且在紐約心臟病協會(NYHA)分級[13-14]中分為心功能Ⅱ～Ⅳ級；(3)有正常溝通能力且有智能手機(患者或其家屬使用智能手機無障礙)；(4)同意參與本研究，簽署書面知情同意書；排除標準：(1)精神病史；(2)嚴重認知功能障礙；(3)嚴重心率失常、急性心力衰竭、夾層動脈瘤；(4)急性感染性疾病、其他嚴重的全身性疾??；(5)惡性腫瘤；(6)患者或其家屬不愿配合。將符合納入標準的患者進行編號，然后采用隨機數字表法將患者分為兩組，即對照組和觀察組，每組40例。對照組男女患者分別為24、16例，平均年齡(59.05±5.77)歲；觀察組男女患者分別為25、15例，平均年齡(59.72±5.34)歲。對照組和觀察組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

依托本院HF中心平臺兩組均實施“HF規范治療+長期隨訪”模式，其中“HF規范治療”：(1)標準化的診斷流程和診斷標準，并在診療中規范執行；(2)完善HF輔助檢查(常規檢查+特殊檢查)；(3)依據標準化治療規范和流程為患者提供標準化規范化的治療；“長期隨訪”：(1)結合患者病歷對其檔案資料進行歸類建檔；(2)不定期電話聯系患者并了解相關情況，根據實際情況進行健康宣教；(3)結合電話隨訪情況提醒患者復查。

1.2.2研究組

研究組在“HF規范治療+長期隨訪”基礎上結合以護士為主導的個案管理模式，該模式具體內容，(1)組建團隊：“個案管理團隊”由2名個案管理護士、2名心內科?？漆t師、1名藥師、1名康復師、1名心理醫生、1名營養師、13名社區醫生(來自13家簽約社區醫院)組成，同時由其中1名個案管理護士建立HF中心“CHF患者個案管理微信群”并將團隊其他成員加入其中。個案管理護士納入標準：①本科及以上學歷；②10年以上?？婆R床經驗；③接受過系統的?？婆嘤?；④扎實的CHF專業知識。(2)管理流程擬定：個案管理團隊2名個案管理護士分工合作邀請團隊其他成員共同制訂“個案管理流程”(見表1)；(3)內容實施：①護士根據團隊其他成員(如醫師、康復師、營養師)制訂的治療方案、心理疏導等計劃對住院CHF患者進行用藥指導、心理干預、康復指導、飲食指導、健康宣教等，并密切關注住院CHF患者情況，出現任何問題如能單獨處理便及時予以處理，若不能單獨處理則立即同團隊其他成員聯系溝通，隨后予以處理；②護士就患者具體情況同團隊內社區醫生溝通，讓社區醫生負責其所在轄區內出院CHF患者的院外隨訪(2周1次的電話隨訪)，并填寫對應的“CHF患者隨訪表”，并將患者月度隨訪表格上傳至CHF患者個案管理微信群(由護士對各自所負責的患者月度隨訪表格進行下載整理、歸檔)，以便其他團隊成員及時了解患者情況，繼而在患者門診隨訪時作為治療方案調整的參考；③護士指導患者下載并注冊“心管家APP”，并教會其如何使用(包括如何通過心管家APP患者端咨詢醫生問題、接收資料)；④護士協助醫生、營養師、康復師等通過心管家APP醫生端處理患者在APP患者端咨詢的問題，必要時予以相應干預(如心理疏導、健康教育)；⑤護士不定時通過心管家APP醫生端向患者推送有關HF疾病介紹、自我管理等方面的健康教育資料，并提醒患者閱讀了解；⑥護士在隨訪時將患者的所有健康資料與“個案管理團隊”一起討論，以期得出更好的管理方案。

表1 以護士為主導的個案管理流程

1.3 評估指標

在入院時(T0)、患者出院時(T1)、出院3個月后(T2)3個時間點分別對患者如下指標進行評估：(1)分別使用健康調查簡表(the MOS item short from health survery,SF-36)、6 min步行試驗(6 minute walk test,6MWT)評估患者生活質量、病情嚴重程度；(2)通過彩色多普勒超聲測定其左室射血分數(LVEF)、全自動生化分析儀及酶聯免疫吸附(ELISA)法測血清腦利鈉肽(BNP)指數。其中，SF-36共有36個條目分別對8個維度進行評估，總分100分，得分越高表明生存質量越好[15]。此外，統計患者平均住院時間及出院后3個月內因HF再入院率及再入院因素。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者住院時間及SF-36評分、6MWT結果比較

研究組患者平均住院時間(13.29±3.14)d，對照組平均住院時間(15.27±3.16)d，組間差異有統計學意義(t=-2.811，P=0.006)。時間因素與分組因素的交互作用對SF-36評分、6MWT結果的影響差異有統計學意義(SF-36：F=8.204,P<0.001；6MWT：F=13.584,P<0.001)；T0時兩組SF-36評分及6MWT距離差異均無統計學意義(P>0.05)；T1時研究組SF-36評分、6MWT距離顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001,P=0.005)；T2時研究組SF-36評分、6MWT距離亦高于對照組，差異也有統計學意義(P=0.001,P=0.007)。見表1、2。

表1 兩組患者SF-36評分比較分)

表2 兩組患者6MWT結果比較

2.2 兩組患者LVEF值及BNP指數比較

時間因素與分組因素的交互作用對LVEF值及BNP指數的影響差異有統計學意義(LVEF值：F=22.171,P<0.001；BNP指數：F=25.069,P=0.003)；T0時兩組LVEF值及BNP指數差異無統計學意義(P>0.05)；T1時研究組LVEF值明顯高于對照組(P=0.005)、BNP指數明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P=0.021)；T2時研究組LVEF值明顯高于對照組(P=0.001)、BNP指數明顯低于對照組(P<0.001)，差異亦有統計學意義。見表3、4。

表3 兩組患者LVEF值比較

表4 兩組患者BNP指數比較

2.3 患者出院后3個月內再入院情況

出院后3個月內研究組再入院率為17.50%，對照組為40.00%，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組因飲食不當和服藥不當再入院的患者比例顯著高于研究組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者出院后3個月再入院率比較[n(%)]

3 討 論

HF是威脅公眾健康的重要問題，全球每年新增約200萬HF患者，我國HF患者占總人口1%～2%，HF患者不僅生活質量嚴重受影響，也給其家庭乃至社會增加經濟負擔，因高再入院率和高病死率HF又被稱為“21世紀心血管病的最后戰場”[16]。目前HF患者管理存在治療欠規范、缺乏長期有效的教育及管理、不同醫院或地區間診治水平存在一定差異、重“院內”輕“院外”現象等問題，這些都有可能導致HF患者再入院率及死亡風險增加、生活質量降低；本院HF中心的建設旨在解決這些診療困境，促進HF患者規范化診療/管理，給予其持續的關注、科學的診療和教育干預，以提高大眾對HF的關注度，從而進一步提高HF患者生活質量，降低其生理、心理和經濟上的負擔。

本研究對CHF患者實施“HF規范治療+長期隨訪+個案管理”模式，個案管理依托HF中心的人力、物力等資源，以護士為主導，重點關注疾病健康教育、患者隨訪、及基于多學科專業人員(心內科?？漆t師、藥師、康復師、心理醫生、營養師等)協作的規范化治療、用藥指導、康復指導、心理干預、飲食干預六大方面；并通過SF-36來評估患者生活質量改變情況，及6MWT、LVEF值、BNP指數來評估患者心功能改變情況，其中SF-36在HF患者生存質量評估方面具有良好的信度和效度且應用極為普遍[13,17]；借鑒以往資料，6MWT試驗可以用于呈現HF患者運動耐力情況且經常作為HF患者臨床評估指標，即重度HF表現為6MWT距離小于150 m、中度HF為150～450 m、輕度HF為大于450 m[13]，通過這一結果反映患者病情嚴重程度和心功能狀況；此外，心室分泌BNP的增加是造成血漿BNP升高的原因之一，且會隨著患者HF狀況的加劇而升高，同LVEF一起可以很好地反應患者的心功能狀態[13，18-20]。

本研究結果發現隨著時間的延長實施“HF規范治療+長期隨訪+個案管理”模式的研究組患者生活質量改善(SF-36評分)、心功能改善程度(6MWT、EF值、BNP指數)明顯優于實施“HF規范治療+長期隨訪”模式的對照組患者，研究組患者出院后3個月內再入院率顯著低于對照組，且研究組患者住院時間明顯少于對照組。這一結果與研究初衷基本相吻合，且與蔡瓊蘭等[21]、魏雙等[22]的研究結果基本相似。研究組所嘗試的個案管理融合了針對CHF患者的規范化、系統化、科學化診療方案，多學科的全面互動與協作，個案護士的全程持續性關注與管理，同時充分發揮了個案管理工具——心管家APP的功能及社區醫生的功能，如此構建的一套從“院內”到“院外”的全方位、全程的HF患者管理/隨訪體系，給予HF患者優質高效的診療、護理及隨訪服務，有利于患者遵醫囑服藥、控制飲食、合理鍛煉、自我管理和預防等，進而達到出院時、出院后心功能顯著改善的目標。另一方面這種綜合性的、全程化管理，針對患者特征給予個性化的心理疏導、健康宣教等極大強化了患者自我管理意識，降低了負性情緒帶來的不利結果，進而提高了患者的生活質量，降低了因飲食不當、服藥不當等所導致的再入院風險；與此同時，患者生理、心理得到同等照護與關注時，心功能得到高效的改善，繼而運動耐力也得到顯著增強，從而促進其生活質量的提升，如此良性作用便可以縮短患者住院時間。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[13]也更新了預防細節，明確指出“應當以改善HF患者心功能、預防住院為最主要獲益”以體現防線前移的理念，本研究在落實《健康中國行動規劃(2019-2030年)》要求的同時，結合《心力衰竭診療指南2018》和本院HF中心建設目的，通過規范化治療、科學的健康宣教、心理干預、飲食干預、線上線下綜合管理、院內院外全程關注等，以助力CHF患者治療效果和防控水平的提升。

綜上所述，對CHF患者實施以護士為主導的個案管理模式可以有效改善患者生活質量和心功能，降低再入院率；并且為HF管理建立一種長期有效的管理模式提供了理論依據。