HEART評分和TIMI評分對急性胸痛患者30 d MACE預測價值比較

陽 毅，姜 偉，鄢 濤，楊 勇，何頂秀

(四川省德陽市人民醫院急診科 618000)

胸痛是患者就診于急診科的常見原因。國內數據表明，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病已經成為目前致死性胸痛的主要疾病之一，占比達49．4%[1]。對于懷疑為急性冠脈綜合征(ACS)的患者，一般情況下急診科醫生通過顯著的心電圖改變伴或不伴心肌損傷標志物的升高來診斷，但在實際情況下，很多患者胸痛的臨床表現并不是很典型，而且很多疾病可以掩蓋，因此有近50%的患者被要求留院行診斷性觀察予以排除[2]。此類高風險人群發生心血管疾病風險較高，目前采用30 d心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發生情況進行短期風險預測及臨床預警，對臨床治療及科研分析具有指導意義。指南建議對于懷疑為ACS的患者應早期使用風險評分進行分層，根據危險分層采取不同的處理方案[3]。因此，及時明確胸痛風險、分層并評估患者預后，是指導臨床治療、降低病死率的關鍵。指南推薦使用廣為驗證的風險評分對急診胸痛患者進行危險分層，高度危險患者入院治療，低度危險患者則可以避免進一步檢查和入院[4]。目前已經有數個風險評分系統用于評估ACS患者，如心臟評分法(HEART)評分及心肌梗死溶栓療法(TIMI)評分，本研究旨在探討HEART評分與TIMI評分在急性胸痛患者30 d MACE的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日至2019年9 月1日因“胸痛”為主訴就診于本院急診科胸痛中心的患者326例為研究對象，失訪45例，共納入281例患者，其中男179例，女102例，年齡38～96歲，平均(65.6±17.2)歲。非MACE組260例，MACE組21例。30 d MACE信息追蹤采用院內治療數據采集，以及出院后門診復查、電話隨訪等模式進行。入選標準：(1)年齡大于或等于18歲；(2)就診于本院急診科胸痛中心，留觀、住院及ICU治療；(3)非創傷性胸痛。排除標準：(1)胸部疼痛因創傷誘發；(2)診斷明確的胸痛；(3)由風濕性心臟病、癌癥或外傷引起的疼痛累及胸痛；(4)有猝死表現；(5)快速性心律失常、肺水腫及需呼吸機輔助呼吸；(6)隨訪資料不完整。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

搜集患者的臨床資料，包括年齡、性別、既往史、入院情況等。采用TIMI評分和HEART評分評估。TIMI評分：(1)年齡大于65歲；(2)3個或3個以上冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素；(3)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史；(4)心電圖的ST段改變大于0.05 mV；(5)近24 h內有嚴重的心絞痛發作；(6)近7 d內有口服阿司匹林史；(7)心肌損傷標志物升高。每項內容均為1分，總分7分，0～2分為低危、3～4為中危、5～7分為高危。HEART評分：包括病史、年齡、危險因素、心電圖、血漿肌鈣蛋白等變量，每項根據嚴重程度分別計0～2分，總分10分，≤3分為低危，4～6分為中危，7～10 分為高危[5-6]。對患者進行隨訪，包括門診復查和電話隨訪，記錄患者30 d內發生MACE情況(包括不穩定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、血運重建、保守治療、全因死亡等)。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 單因素分析

MACE組患者年齡、HEART評分及TIMI評分均高于非MACE組，差異有統計學意義(P<0.05)；男性、體重指數、高血壓病史等指標兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 多因素分析

多因素logistic分析顯示，年齡、HEART評分為急性胸痛患者30 d MACE的獨立危險因素，見表2。

表2 急性胸痛患者30 d MACE危險因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析

HEART評分預測患者發生MACE的AUC為0.820(95%CI:0.626～0.931)，TIMI評分預測患者發生MACE的AUC為0.678(95%CI:0.539～0.887)，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 HEART評分與TIMI評分ROC曲線分析

2.4 HEART評分不同危險度患者的MACE發生情況

低危組36例，MACE發生0例；中危組133例，MACE發生4例；高危組112例，MACE發生17例。各組MACE發生風險比較差異有統計學意義(P=0.011)。

3 討 論

胸痛是常見的癥狀，我國急性胸痛占急診內科患者的5%～20%。本研究的目的是提高急診科醫生對急性胸痛患者病情評估和危險分層的能力，特別是心源性胸痛，經過系統的胸痛危重評分系統篩選，對分類為高中危患者給予積極檢查及治療，早期干預及預警，決定入院及臨觀的分診治療，從而提高患者近遠期的生存率[7]。因此選用簡單實用、快捷準確的胸痛危重評分系統對急性胸痛的診斷治療有著巨大的臨床價值。

TIMI評分系統能夠預測急性心源性胸痛患者已被國內外多項研究證實。有研究顯示，TIMI評分可以幫助評估胸痛程度并給予不同的治療策略，同時與患者住院病死率顯著相關。在性別比較中，總體來說男性占比較大，但發生MACE男女無明顯差異，這說明性別本身并不是獨立危險因素，女性急性心肌梗死(AMI)發生率反而明顯高于男性[9]。馬春朋[10]等提出TIMI評分包含患者高危因素、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史，比常規的心電圖ST段偏移和肌鈣蛋白水平更準確，同時可以幫助評估患者病情和預后，并盡快識別高風險患者進行分流治療，從而提高患者預后。本研究結果顯示，TIMI評分越高30 d MACE風險越大，ROC曲線分析結果顯示該評分在預測患者30 d MACE具有中等準確性，提示TIMI評分系統在判斷預后方面具有前瞻性，可以幫助急診科醫生進行早期治療和干預，提高患者存活率。但是其用于胸痛的危險分層存在一定爭議。

HEART評分是通過對不同獨立危險內容進行評估，其使用簡單、快速準確，可在接診胸痛患者短時間內做出評估，特別適用于急診科急性胸痛患者的快速鑒別診斷，并對胸痛患者MACE具有良好的預測價值。有研究[11]表明，采用高敏肌鈣蛋白Ⅰ(hs-cTnⅠ)和觀察2～3 h后再次檢測hs-cTnⅠ結果作為評分指標能夠提高HEART評分對中高危急性胸痛患者30 d發生ACS預測靈敏度和特異度。HEART評分不同于現有的評分系統，對肺栓塞同樣可以進行評估[12]。本研究結果顯示MACE組HEART評分遠高于非MACE組，提示越高的HEART評分，其30 d MACE風險越大，也證明了HEART評分可作為急性胸痛患者的病情量化指標，其可快速準確進行危險分層，在胸痛中心診治急性胸痛患者中有重要的預后價值。

本研究中，兩組患者年齡及兩種評分系統差異均有統計學意義，這說明胸痛評分越高，年齡越大的患者，其30 d MACE風險越大[13]；將HEART評分進行危重程度分層，結果顯示在低危組中30 d MACE為0，這充分說明HEART評分具有全面性和有效性，可以對胸痛患者進行快速病情評估。有研究[14]顯示，HEART評分可排除98%以上短期內發生MACE的可能，在這些患者中，傾向于采取更為保守的治療策略。

本研究顯示，HEART 評分與TIMI評分預測發生30 MACE的AUC分別為0.820、0.678，證實在預測急性胸痛患者30 d MACE的能力上，HEART評分優于TIMI評分，這與王旭等[15]研究結果一致。GRAHAM等[16]報道10%的胸痛患者入院時TIMI評分為0，但是這些患者30 d MACE發生率接近1%，說明TIMI評分有漏診的風險。本研究的結果支持HEART評分較TIMI評分在急性胸痛患者的預后評估中有更好的應用價值。使用危險分層的方法，急診科可快速了解患者風險級別，并根據患者風險等級進行干預，指導醫生對胸痛患者的診斷與治療。

但是本研究也存在不足：(1)患者病史受各類風險因素多樣性影響，具有不確定性，這取決于接診的醫生和患者自訴的表達能力；(2)本次為單中心研究，可能存在研究對象的偏倚；(3)研究樣本量小，指標數量檢測有限，并且高齡患者存在眾多基礎疾病，影響因素較多[17]。

本研究顯示HEART評分及TIMI評分對急性胸痛患者30 d MACE具有一定的預測價值，HEART評分模型更適用于急性胸痛患者，其使用簡單，對于病情評估和危險分層方面有重要的臨床價值，能夠指導醫務人員快速分診和早期干預，避免高危患者的漏診，能準確排除低危胸痛患者，對ACS的預測具有較高的應用價值。