三角吻合術(shù)在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建中的應(yīng)用價(jià)值

申旭旗，付歆穎，黃連順，趙永亮

(1.解放軍第478醫(yī)院外一科,昆明 650202；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍普通外科中心,重慶 400038)

胃癌是一種常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤，發(fā)病率極高，僅次于肺癌[1-2]，是嚴(yán)重影響國(guó)民生命安全的消化道腫瘤。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，腹腔鏡保留功能的胃切除術(shù)如胃遠(yuǎn)端切除術(shù)在胃癌治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[3-6]。胃遠(yuǎn)端切除術(shù)具有術(shù)中失血量少，術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被廣泛應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的外科手術(shù)中[7-8]。隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床中要求的進(jìn)一步提高，如何恢復(fù)患者胃腸功能，進(jìn)行消化道重建已引起臨床廣泛關(guān)注，并已成為該類手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)及難點(diǎn)，直接影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[9]。消化道重建的基本要求需滿足患者消化道正常消化吸收等生理功能，同時(shí)使吻合更為準(zhǔn)確，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量。消化道重建有多種方式，目前對(duì)手術(shù)方式的選擇仍存在一定的爭(zhēng)議性，因此對(duì)于不同的消化道重建方式進(jìn)行科學(xué)的分析比較是非常有必要的。日本學(xué)者KANAYA于2002年首次報(bào)道了新型消化道重建技術(shù)-三角吻合術(shù)，2012年國(guó)內(nèi)由黃昌明教授完成首例三角吻合術(shù)并逐步實(shí)施推廣。該技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)醫(yī)療中心已展開(kāi)研究和推廣。本研究旨在探討三角吻合術(shù)和Billroth-Ⅰ式吻合(畢Ⅰ式或吻合)在遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中消化道重建中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床選擇提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年6月在解放軍478醫(yī)院就診的98例進(jìn)行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)并行不同方式消化道重建的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷明確，經(jīng)纖維胃鏡病理學(xué)檢查確診；(2)全面評(píng)估病情，腫瘤可行手術(shù)切除；(3)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分小于或等于1分；(4)既往無(wú)上腹部手術(shù)史、無(wú)胃鏡下胃黏膜剝離手術(shù)史；(5)患者自愿參加本次研究，患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹部復(fù)雜手術(shù)史者；(2)肝腎功能及凝血功能異常者；(3)術(shù)前接受放化療并服用免疫抑制藥物者；(4)腫瘤在體內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者；(5)各種原因無(wú)法進(jìn)行后續(xù)隨訪者。全部患者手術(shù)及后續(xù)治療過(guò)程均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，其中觀察組46例患者于全腹腔鏡下使用三角吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，對(duì)照組52例患者于腹腔鏡下行畢Ⅰ式吻合進(jìn)行消化道重建。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1手術(shù)準(zhǔn)備

所有患者遵醫(yī)囑完善術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及心理建設(shè)。醫(yī)師遵循日本胃癌治療指南[10]對(duì)患者進(jìn)行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)。依據(jù)腹腔鏡胃癌根治術(shù)弧形五孔法安置Trocar，常規(guī)建立氣腹。氣腹建立后置入10 mm Trocar，對(duì)腫瘤位置大小進(jìn)行觀察。主操作孔位于患者左側(cè)腋前線肋緣2 cm處，置入12 mm Trocar，對(duì)應(yīng)右側(cè)腋前線肋緣置入Trocar作為輔助操作孔。另外2個(gè)輔助操作孔位于兩側(cè)鎖骨中線肋緣下約5.5 cm處，置入5 mm Trocar。5個(gè)操作孔呈反拋物線形。

1.2.2清掃淋巴結(jié)

完成在全腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃及遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。整個(gè)過(guò)程需嚴(yán)格遵守根治原則，要保證一定的手術(shù)切緣，切記避免手術(shù)殘端腫瘤細(xì)胞殘留。

1.2.3消化道重建

觀察組手術(shù)方法：擬行三角吻合術(shù)前，先從胃大彎至胃小彎?rùn)M斷患者的胃部組織(圖1)，沿后壁至前壁的方向或沿著十二指腸的近端順時(shí)針旋轉(zhuǎn)直角后用直線型切割吻合器將十二指腸離斷(圖2)，留取標(biāo)本，然后分別在十二指腸殘端的邊緣頂角部位及殘胃胃大彎側(cè)外側(cè)緣的斷端頂角部位做1個(gè)長(zhǎng)度約1 cm的切口，并吸凈其中內(nèi)容物。沿胃和十二指腸的邊緣作4～5 cm切口，將吻合器的一端置于殘胃斷端切口，另一端置于十二指腸殘端，進(jìn)行“V”字形牽拉并逐漸伸展至呈“一”字形(圖3)，牽拉按殘胃向十二指腸方向，最后借助直線切割閉合器(美國(guó)強(qiáng)生，EC60 A)將其關(guān)閉(圖4)，對(duì)殘胃后壁及十二指腸切口進(jìn)行牽拉、對(duì)位、吻合，盡量避免一次性閉合，整個(gè)操作過(guò)程應(yīng)分兩次逐漸完成，觀察是否存在出血或局部缺漏，確保三角吻合術(shù)消化道重建的吻合口大小合適(圖5)，角度合理，并在該部分手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)給予止血措施。

圖1 切除遠(yuǎn)端胃

圖2 切斷十二指腸

圖3 殘胃和十二指腸后壁吻合

圖4 直線切割閉合器關(guān)閉共同開(kāi)口

圖5 檢查吻合口張力情況

對(duì)照組手術(shù)方法：解除氣腹，于上腹正中做8 cm適當(dāng)切口，逐層切開(kāi)皮下各組織，提出遠(yuǎn)端胃，游離十二指腸，將圓形吻合器置入殘胃，通過(guò)殘胃底部的小切口將釘砧頭放進(jìn)十二指腸，與其吻合，縫合固定，插入胃管，使胃管經(jīng)過(guò)吻合口，完成殘余胃與十二指腸的畢Ⅰ式吻合[11]，逐層縫合傷口，放置引流管后關(guān)腹。

1.2.4術(shù)后處理

醫(yī)護(hù)人員需在術(shù)后密切觀察患者生命體征，保證患者術(shù)后恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間并計(jì)算住院時(shí)間；(2)身體指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年期間血清總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)及BMI的變化差值，比較其差異；(3)隨訪：術(shù)后半年進(jìn)行電話隨訪，對(duì)兩組患者術(shù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較隨訪期間兩組患者出現(xiàn)吻合口狹窄、胃排空障礙等并發(fā)癥情況，比較其總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)觀察指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后身體指標(biāo)

觀察組患者術(shù)前、術(shù)后半年期間血清TP、Alb、Hb及BMI的平均降低值小于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年期間身體指標(biāo)降低值比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

對(duì)兩組患者術(shù)后半年并發(fā)癥進(jìn)行了電話回訪，觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為13.0%和15.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

胃癌是最常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤之一，多發(fā)于中老年人。近年來(lái)其發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。全腹腔鏡下胃癌手術(shù)[12]與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，具有切口小、微創(chuàng)、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)[13-14]，已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，受到廣大外科醫(yī)生的關(guān)注。在胃癌切除術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行消化道重建是胃腸外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。消化道重建的原則是提高胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此在保持消化道連續(xù)性的同時(shí)需要最大限度地保留消化道生理功能，保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

本研究比較患者在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后兩種消化道重建方式的應(yīng)用。觀察組采用三角吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，對(duì)照組采用畢Ⅰ式吻合方式進(jìn)行消化道重建。結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間均要短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后半年期間血清TP、Alb、Hb及BMI的變化情況代表了患者術(shù)后恢復(fù)情況，降低值越小，證明患者恢復(fù)越好，反之，患者的腸胃功能恢復(fù)越差。術(shù)后半年隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和死亡情況。兩組患者術(shù)后身體指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但采用三角吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建的觀察組與采用畢Ⅰ式吻合方式進(jìn)行消化道重建的對(duì)照組比較，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，分析原因如下：(1)三角吻合術(shù)切口更小，微創(chuàng)性更好，手術(shù)操作時(shí)視野無(wú)盲區(qū)，使得手術(shù)創(chuàng)傷得以進(jìn)一步減輕，疼痛減少，故術(shù)后恢復(fù)更快，因此觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均要優(yōu)于對(duì)照組。(2)降低吻合口張力，三角狀的吻合口是一種相對(duì)低張力狀態(tài)，使傷口周圍組織血供方向呈銳角狀態(tài)或平行狀態(tài)，不僅抗壓能力強(qiáng)，由于接觸面積增大，供血也更加充足。(3)對(duì)于肥胖患者[15-16]來(lái)講，傳統(tǒng)方法吻合術(shù)張力大，而三角吻合術(shù)能最大限度降低張力，降低牽拉力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且操作更為方便，術(shù)后恢復(fù)更快。(4)三角吻合術(shù)后患者留存的大管腔保證了術(shù)后進(jìn)食，因此與畢Ⅰ式吻合比較，術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間更早且更充足，并能明顯減少傾倒綜合征的發(fā)生。(5)三角吻合術(shù)使用直線型吻合器，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)消化道管徑要求較低，具有更高的安全性，借助直線切割吻合器僅需于左下腹部?jī)?nèi)鏡便可置入Trocar。而畢Ⅰ式吻合術(shù)使用的是圓形吻合器，需要對(duì)患者腹部切口進(jìn)行擴(kuò)大后置入，并且圓形吻合器吻合口僅為直線切割吻合器所制造出來(lái)的三角形吻合口的1/2左右。(6)兩組患者雖采用不同消化道重建方式，但由于手術(shù)操作到位，術(shù)后及時(shí)護(hù)理，患者術(shù)后身體指標(biāo)均正常并無(wú)明顯差異，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究將臨床上常用的兩種消化道重建方式進(jìn)行比較分析，對(duì)兩組患者均進(jìn)行了成功的手術(shù)，并采用一系列指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，為臨床選擇提供了數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后三角吻合術(shù)與畢Ⅰ式吻合相比具有以下優(yōu)勢(shì)：更微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間變短，術(shù)中出血量減少，并且術(shù)后恢復(fù)快，是一種相對(duì)安全有效的遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后消化道重建方式，其臨床應(yīng)用值得進(jìn)一步研究和推廣。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，仍有不足之處，遠(yuǎn)期療效暫不能確定，進(jìn)一步結(jié)論仍需多中心、大樣本的前瞻性研究來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證與完善。