中西醫結合治療骨科大手術圍手術期血液高凝狀態60例臨床觀察

杜麗娟 林建華 宋 璐

深圳平樂骨傷科醫院(深圳市坪山區中醫院)，廣東 深圳 518000

臨床上，靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)發生多由血液中物質在動脈或靜脈內的凝積，使部分血管發生阻塞，引起血液高凝狀態，從而導致VTE發生，其中主要包括深靜脈血栓形成及肺栓塞[1-2]。骨科大手術[3]包括人工全髖置換(THA)、人工全膝關節置換(TKA)及髖部骨折手術(HFS)，因手術及其他導致VTE高危因素使圍手術期易發生靜脈血栓栓塞癥,而產生致死性的肺栓塞。因此，需要臨床醫師早診斷、早預防，達到有效改善骨科大手術患者臨床結局[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取符合納入標準患者60例，按接診順序采用隨機數字表分為對照組和觀察組各30例，對照組年齡20～88歲，平均(62.35±16.26)歲，病程為3～90 d，平均(16.38±4.21)d；觀察組年齡22～90歲，平均(63.05±15.98)歲，病程2～85 d，平均(18.26±3.45)d，兩組資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準 西醫診斷符合《實用骨科學》[5]，并經 X 線、CT 等檢查確診，且需行骨科大手術。骨科大手術包括人工全髖置換(THA)、人工全膝關節置換(TKA)及髖部骨折手術(HFS)。

1.3 納入標準 ①符合《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[3]診斷標準；②年齡、性別、身高、體重不限；③Caprini評分屬高危，VTE風險分度為高風險。④對研究知情并同意。

1.4 排除標準 ①術前確診為VTE者；②下肢腫脹或皮膚有損傷；③出血風險評估有出血傾向的；④對某些中藥具有過敏史者；⑤拒絕參與本次研究。

1.5 方法 根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[3]的VTE預防要求：對照組術后第1天行基礎預防+物理預防+藥物預防。其中：①基礎預防包括肢體活動鍛煉、康復等；②物理預防采用間歇充氣加壓裝置；③藥物預防為兩組均術后 12 h 予皮下注射低分子肝素5000U/次(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190)，腹壁皮下注射，1次/d。

觀察組在對照組預防基礎上加用祛瘀消腫合劑進行中藥外敷治療，祛瘀消腫合劑為院內協定方，由血府逐瘀湯加減而成，方劑組成：芒硝 30 g，大血藤30 g，川牛膝 30 g，桑枝 20 g，黃柏15 g，伸筋草15 g，紅花10 g，骨碎補30 g，醋三棱15 g，牡丹皮30 g，當歸15 g，川芎15 g，燀桃仁15 g，赤芍30 g，地龍15 g，醋莪術15 g，青皮15 g。水煎外洗，1劑/d，分早晚兩次外敷，共 7 d 為1個療程。

1.6 觀察指標 術后第1天，術后7天測定兩組患者D-二聚體、人血栓前體蛋白(TpP)。所有納入患者于試驗節點當天由護理人員抽取空腹靜脈血 3 mL 送檢，檢測纖溶指標D-二聚體、人血栓前體蛋白(TpP)。

1.7 療效判定 參照下肢深靜脈血栓形成的診斷及療效評定標準[6-7]：①發病急驟，患肢脹痛或劇痛，小腿腓腸肌壓痛陽性；②患肢廣泛性腫脹;甚至局部皮溫升高，小腿周徑變化差值(>1 cm)；③超聲檢查指標可明確診斷，判斷DVT發生情況，評估靜脈血栓栓塞癥發生率。

2 結果

2.1 兩組圍術期D-二聚體濃度比較 由表1可知，兩組均在術后第1天D-二聚體明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)；術后第7天D-二聚體均有不同程度地下降，其中觀察組術后第7天D-二聚體與術前相比略有降低，但差異不具有統計學意義(P>0.05)；對照組仍明顯高于術前水平，差異具有具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組圍術期D-二聚體濃度比較

2.2 兩組圍術期TpP濃度比較 由表2可知，兩組術后第1天TpP明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)；術后第7天兩組TpP均有不同程度地下降，觀察組TpP與術前相比降低，但差異不具有統計學意義(P>0.05)；對照組TpP仍較術前高，具有統計學差異(P<0.05)。

表2 兩組圍術期TpP濃度比較

兩組術前TpP濃度相比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后第1天、第7天觀察組TpP濃度明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組骨科大手術后VTE發生率比較 由表3可知，對照組VTE發生6例(20%)，觀察組VTE發生4例(13.3%)，兩組術后VTE發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組骨科大手術后VTE發生率的比較 /例

3 討論

經典Virchow理論認為，靜脈血栓的誘發因素主要為靜脈血流瘀滯、血管壁損傷和血液高凝狀態三角理論[8],靜脈血栓形成的因素很多，主要包括靜脈血流滯緩和血液高凝狀態兩個主要因素[9]。骨科大手術患者圍手術期一般都會存在血管壁、血管內膜或機體組織一定程度的損傷，從而使血液處于高凝狀態，導致VTE的形成[10]。研究[13]表明骨科大手術患者圍手術期多因素導致靜脈血流減慢或滯緩，其中包括麻醉因素、手術時間、術中機體制動、術后臥床等[11]。這些因素引起血小板增多，間接導致凝血系統激活，而使患者凝血與抗凝系統紊亂，導致VTE的發生[12]。DVT是骨科大手術患者圍手術期常見并發癥，嚴重者可導致致死性肺栓塞，危及生命，嚴重影響患者的生存質量。

因此，骨科大手術患者應充分權衡血栓風險和出血風險利弊，合理選用抗凝藥物[14]。對于出血風險高的患者，只有當預防血栓的獲益高于出血風險，才可以考慮抗凝藥物使用[15]。低分子肝素采用皮下注射方式，可顯著降低骨科大手術患者DVT發生率，且不增加出血風險[16]。

中醫學認為本病屬于“脈痹”“股腫”“瘀血流注”等范疇。瘀阻是骨科大手術圍手術期發生VTE的根本,治療主要以“通經活絡、活血化瘀”為原則[17]。祛瘀消腫合劑選用血府逐瘀湯進行加減，藥理研究[18]表明，活血化瘀中藥通過降低血漿纖維蛋白含量，改善血液“濃、黏、凝、聚”狀態；本研究從靜脈血栓栓塞早評估、早預防，達到早診斷、早防治目的。常規防治方案基礎上聯合中藥外敷治療，定期復查纖溶指標D-二聚體[19]、人血栓前體蛋白[20]，定期測量小腿周徑，監測靜脈血栓發生率，通過監測患者相關指標，分析中藥外敷改善血液高凝狀態臨床效果，提高中醫藥在骨科大手術圍手術期VTE防治作用[21-22]。

本研究認為VTE防治主要是加強防治意識及某些干預措施：第一，促進骨科大手術患者圍手術期VTE評估，加強術前及術后VTE宣教工作；第二，骨科大手術患者圍手術期采取不同預防措施改善血液高凝狀態，主要包括物理預防、藥物預防及中醫中藥防治。

綜上所述，中西醫結合預防骨科大手術圍手術期VTE臨床療效較為顯著，改善了血液高凝狀態，小腿周徑變化及下肢疼痛癥狀明顯降低，從而降低VTE發生率，值得臨床應用。