8毫米的肺結節，手術還是觀察

江躍全

近年來，隨著人們對健康的重視，進行肺CT掃描篩查的人越來越多，許多肺小結節得以被發現。當發現肺結節之后，自然想知道是良性還是惡性，下一步該怎么治療。患者因此而在網上搜索相關知識，或去多家醫院就診，結果莫衷一是。有的認為肺結節是肺癌的可能性很小，觀察隨訪即可；有的建議手術；有的建議穿刺檢查。那究竟該聽誰的呢？

最具權威性的NCCN（美國國立綜合癌癥網絡，是由美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學術組織，每年發布的各種惡性腫瘤臨床實踐指南得到了全球臨床醫師的認可和遵循）指南推薦：直徑8mm以下觀察，8mm以上可以考慮手術。

但肺結節的診療真的就如指南這樣簡單嗎？我認為，究竟是觀察還是手術，不能只看大小，更要根據每個患者的個體情況，考慮以下因素，力求個體化的治療方案。

病灶大小

如果結節很小，直徑小于5mm，大部分都可以長期隨訪觀察，除非結節形態高度懷疑肺癌，經隨訪結節持續存在，甚至有微小變化，可以考慮手術切除。CT提示結節較大，直徑超過8mm，即使高度懷疑肺癌的結節，也還是可以觀察2周時間，看結節會不會縮小或者消失，然后再考慮是否需要手術。

結節性狀

如果CT發現增殖病灶或者有鈣化灶，考慮良性可能性大，每年復查CT就可以。

直徑小的純磨玻璃結節可以半年或者1年隨訪1次胸部CT；較大的考慮原位腺癌，但原位癌不會發生轉移，所以隨訪時間長也不用太擔心。

混雜樣磨玻璃結節尤其是實性成分占多數的，肺癌可能性顯著增加，不適合長時間隨訪，應該盡早手術，即使結節直徑小于8mm。

結節位置

如果結節靠近肺門，考慮肺癌可能，建議密切觀察，3個月做1次CT。因為靠近肺門的結節一旦增大，手術切除就比較困難，而且容易發生肺門淋巴結轉移。

靠近肺周邊的結節，尤其是靠近胸膜的肺結節，經過一段時間隨訪，如果結節形態像肺癌，可以積極手術切除。理由是：1.靠近胸膜結節容易轉移，胸膜種植。2.切除肺組織相對少，對患者肺功能影響很小。

如果肺結節位于肺實質較深的位置，但在肺段的中間，可以行肺段切除，這種情況就可以相對積極手術；但如果結節位置較深，位于幾個段交界處，又不適合亞肺段切除，則可以繼續觀察，在結節繼續增大或者出現部分實性成分時再考慮肺葉切除。

患者身體狀況

肺功能也是制定手術方案時需要考慮的因素。有的患者肺功能較差，只能承受肺段或者楔形切除手術，甚至不能手術，這種情況我們在確診后可以考慮射頻消融及術后輔助治療。對于多個肺結節，需要切除較多肺組織，而肺功能不容許，可以切除部分表淺的肺結節，對深部的結節射頻消融，之后進行化療及靶向治療。

那也有患者會問，手術前要不要穿刺明確診斷呢？我建議：不要！因為穿刺的結果無外乎兩種——找到癌細胞和沒找到。如果沒找到，也不能百分百排除是肺癌的可能，還是需要手術；找到了，那肯定更需要手術。所以對需要手術的患者來說，穿刺沒有價值；相反，穿刺會刺破腫瘤的基膜，可能造成癌細胞種植、血液及淋巴結管播散，讓本來是早期的肺癌變成晚期。