通便藥的危害，不只是酚酞

金銳

2021年1月8日，國家藥監局發布公告，決定自即日起停止酚酞片和酚酞含片在我國的生產、銷售和使用，注銷藥品注冊證書（藥品批準文號）。主要原因是，酚酞片和酚酞含片存在嚴重不良反應，使用的風險大于獲益。這個禁令如此嚴厲，以至于已經上市的酚酞片和酚酞含片，都要全部召回銷毀。那么，究竟是怎樣嚴重的不良反應以致酚酞需要撤市？

撤市原因或是潛在致癌風險

酚酞，一種通便藥，化學結構為苯并呋喃酮類。這種成分會在人體小腸環境下轉化成一種鹽類，能夠刺激腸壁神經叢，增加腸道的蠕動，促進排便。同時，這種成分又能抑制腸道內水分的吸收，促進糞便軟化。綜合這樣兩方面的機制，產生緩瀉作用。

根據酚酞片說明書的描述，其不良反應主要有2類。一類是過敏反應，偶能引起皮炎、藥疹、瘙癢、灼痛及腸炎、出血傾向等。一類為電解質紊亂，可誘發心律失常、神志不清、肌痙攣以及倦怠無力等癥狀。

具體來看，過敏反應臨床上罕見，所以說明書描述為“偶見”。什么是“偶見”呢？發生率大約在0.1%～1%為偶見。也就是說，100個服藥的人，不超過1個人出現藥疹瘙癢等過敏反應。顯然，這個不良反應，不應該是酚酞撤市的原因。

而電解質紊亂屬于比較嚴重的不良反應，會引起多臟器和組織的功能紊亂。但這也不是一次、兩次用藥就能達到的，而是需要過量用藥或長期濫用才會出現。另外，能夠引起電解質紊亂的藥物很多，治療便秘的乳果糖，治療高血壓的氫氯噻嗪，都有引起電解質紊亂的副作用。所以，這個不良反應，應該也不是酚酞撤市的主要原因。

那么，還有其他不良反應嗎？

有的。其實酚酞還有一個問題，那就是潛在的致癌風險。為什么說是“潛在風險”呢？因為從動物實驗上看，酚酞的致癌作用是明確的，可引起大鼠腎臟、腎上腺髓質、造血系統和卵巢等部位的腫瘤。但是，從臨床流行病學資料看，這種關聯性的證據仍然是不充分的，甚至在一些研究中顯示出不相關。

例如，在ScienceDirect網站上的酚酞詞條顯示：有兩項病例對照研究發現，使用酚酞通便與卵巢癌之間沒有明顯的相關性。另一項病例對照研究雖然發現使用酚酞的患者患結腸癌的風險增加，但結果沒有統計學意義。

當然，對于現代醫學來說，在搞不清楚動物與人易感性差異的時候，動物實驗的數據足以讓我們警惕潛在的風險了。所以，酚酞撤市的主要原因，應該是其致癌性風險。

用藥時長難辭其咎

考慮到現在全球都是談癌色變，酚酞因“潛在致癌風險”撤市似乎是很順理成章的。

但筆者認為事情并沒有這么簡單，其中應當還有一個非常重要的因素，那就是用藥時長。大家都知道，事物的變化往往先有量變，后有質變。拋開量變談質變，是耍流氓。既然要談量變，就一定繞不開“用藥時長”這一因素。

從通便藥的分類角度看，酚酞屬于刺激性瀉藥，是通過刺激腸壁從而實現緩瀉作用的。但是這種刺激性瀉藥，并不建議長期使用。指南中明確說明，建議短期、間斷性使用刺激性瀉藥。

但是，從臨床實際情況來看，很多便秘患者，都需要依靠通便藥來排便，尤其是對于習慣性便秘和頑固性便秘患者。所謂習慣性便秘，患者往往需要長期連續地、或者長期間斷性地服用這個藥，便秘成了習慣，服藥也成了習慣；而頑固性便秘，就是食物、運動等其他改善方式都沒有效果了，必須使用藥物才能排便。

而酚酞片的適應癥就是“習慣性頑固性便秘”。所以，很多患者都在長期使用酚酞片。這種長期用藥，無論連續使用或者間斷性使用，都會累積藥害風險，這就是一個量變的過程，這個過程最后導向的就是質變，就是一個嚴重藥害事件（泛指由藥品使用導致的患者生命或身體健康損害的事件，包括藥品不良反應以及其他一切非預期藥物作用導致的意外事件）。

而且，人體具有自組織和自適應能力，越是依靠藥物排便的患者，腸道功能的破壞越嚴重，也就越得依靠藥物，這就形成了一個惡性循環，造成藥物依賴，其本質其實類似于成癮性。而這種藥物依賴和成癮性，絕對是產生藥害事件的重要前兆。

所以，從這個角度看，不只是酚酞，其他任何有可能導致藥物依賴的通便藥，都存在藥害風險，都是危險的。

通便藥不只是為了通便

那么，通便藥到底該怎么選，怎么用呢？

實際上，要想選好通便藥，首先要搞清楚便秘的治療目的。

有人可能會說，“便秘的治療目的，不就是排便嗎？”

事實上，便秘的治療目的不只是簡單的排便，而是在促進排便的同時恢復自主排便的腸道功能，顯著減少便秘的發生。從這一點來看，目前大多數的通便藥都只實現了簡單的排便，并沒有考慮恢復腸道自主排便的能力。而因為沒有恢復腸道自主排便的能力，患者就需要反復服藥、連續長期服藥以保證每天一次的排便，這就增加了藥害風險。所以，我們建議大家在治療便秘的時候，應以恢復腸道自主排便能力為第一目標和主要目標，單純的排便為次要目標。

而在恢復腸道自主排便能力方面，中醫藥治療具有顯著優勢。從中醫角度看，便秘分為很多不同類型，有實證和虛證。一般來看，腸道自主排便能力下降造成的便秘，往往是虛證便秘，需要補虛通便。中醫學上有一個專門的術語叫做“養通”。例如，肉蓯蓉、當歸、白術、地黃這些中藥，具有養通的效果，同時不含有蒽醌類成分，長期使用造成結腸黑變病的風險很低，安全性較好。當患者出現排便無力或幾天無便意的情況，或是需要依賴藥物來排便但不伴有口干口臭、腹痛腹脹的癥狀時，宜選用這些補虛通便藥。

綜上所述，便秘的治療不是一個簡單的問題，現在太多的藥物只聚焦在如何排便，而不關注修復機體自主排便的能力，如此發展必然會造成更多的用藥安全問題。要想改變這種戰略錯誤，目前最簡單有效的方法，就是辨證選用中藥，扶正通便，盡可能恢復正常的腸道功能，減少便秘發生，這才是正道。