藥物干預(yù)，讓更年期遠(yuǎn)離骨質(zhì)疏松

羅勤

更年期是每一位女性必然要經(jīng)歷的過(guò)程，不少人認(rèn)為“更年期就是脾氣大一點(diǎn)，喜怒無(wú)常一些，沒(méi)什么大不了的”。但果真如此簡(jiǎn)單嗎？其實(shí)，女性在更年期時(shí)，除了心理變化，多系統(tǒng)生理功能方面也會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，特別是在泌尿生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)方面變化尤為突出。干預(yù)這些變化，藥物是有些時(shí)候的有效選擇，尤其是出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的時(shí)候。

雌激素缺乏，骨代謝加快

女性大約在50歲前后的5年內(nèi)，月經(jīng)開(kāi)始紊亂，然后突然停止，這意味著卵巢功能衰竭。因?yàn)榕泽w內(nèi)的雌激素絕大部分來(lái)源于卵巢，此時(shí)和以后雌激素降低到極低水平，原來(lái)依賴雌激素保持穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)開(kāi)始變得不穩(wěn)定，敏感的更年期婦女因此會(huì)出現(xiàn)喜怒無(wú)常、陣發(fā)性臉紅、出汗、失眠或多夢(mèng)、性欲下降等表現(xiàn)。由于懶動(dòng)，體型也逐漸變胖。

除了上述的外在表現(xiàn)，更年期婦女的骨骼內(nèi)部也會(huì)發(fā)生比絕經(jīng)前更劇烈的變化。在人的骨頭里，有兩種骨細(xì)胞，即成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞。成骨細(xì)胞是促進(jìn)新骨的形成，而破骨細(xì)胞是消化舊骨。正常情況下，雌激素可以促進(jìn)成骨細(xì)胞分化并抑制破骨細(xì)胞的活性，從而保持成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞處于一個(gè)平衡狀態(tài)。絕經(jīng)后由于體內(nèi)雌激素缺乏，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的平衡被打破，破骨細(xì)胞活性增加，其就像蟲(chóng)子一樣侵蝕著骨基質(zhì)，雖然此后成骨細(xì)胞會(huì)趕來(lái)“幫忙”，但成骨細(xì)胞分泌的骨基質(zhì)遠(yuǎn)不夠填滿被侵蝕掉的骨基質(zhì)，所以骨骼每代謝一個(gè)周期，就等于做了一筆“虧本生意”。

特別要指出的是，在雌激素缺乏的狀態(tài)下，骨骼的代謝活動(dòng)反而加快！也就是“虧本生意”越做越大，即骨骼的內(nèi)部體積越來(lái)越小（盡管骨的外表尺寸不變小），如果骨組織的量減少到一定程度，就容易發(fā)生骨折，即被稱為“骨質(zhì)疏松”。

補(bǔ)充雌激素，延緩骨疏松

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，是由于體內(nèi)雌激素缺乏，導(dǎo)致成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的平衡被打破所致。所以，通過(guò)補(bǔ)充雌激素或是使用抑制破骨細(xì)胞活性的藥物，是治療更年期骨質(zhì)疏松的常用方法。臨床常用的抑制破骨細(xì)胞活性的藥物有雙膦酸鹽類，包括阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、伊班膦酸鹽和唑來(lái)膦酸鹽等；以及降鈣素類，包括鮭魚(yú)降鈣素（密蓋息）、依降鈣素等。

關(guān)于雌激素補(bǔ)充治療，臨床上有激素替代治療（HRT）與選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMS）。

激素替代治療（HRT） 不僅可以緩解更年期癥狀，對(duì)骨質(zhì)疏松也有預(yù)防作用。

1.適用人群：對(duì)于骨質(zhì)疏松高危人群、低骨量，或已有骨質(zhì)疏松癥伴有明顯更年期癥狀者，最好在絕經(jīng)后盡早啟用激素替代治療，啟用年齡應(yīng)在60歲以下，但要嚴(yán)格把握禁忌癥，如存在激素依賴性腫瘤、血栓性疾病、活動(dòng)性肝炎、結(jié)締組織病、不明原因陰道出血的患者。并要進(jìn)行定期隨訪和全面評(píng)估。

2.制劑、劑量和方案的選擇：優(yōu)先選用天然雌激素制劑，應(yīng)用最低有效劑量，個(gè)體化的治療。子宮已切除者可只用雌激素治療。

3.用藥療程：就預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松而言，過(guò)去主張一般應(yīng)用5～10年，現(xiàn)考慮長(zhǎng)期使用存在的風(fēng)險(xiǎn)性，主張短期使用，即一般不超過(guò)4年，每年復(fù)查時(shí)要規(guī)范監(jiān)測(cè)。已應(yīng)用激素替代治療4年者，應(yīng)再次評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)與獲益，決定后續(xù)的治療方案。

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMS）為人工合成的一類結(jié)構(gòu)類似雌激素的化合物，主要有雷諾昔芬及其一系列的衍生物。近年研究的雷諾昔芬、甲狀旁腺激素1-34片段等藥物已成為治療骨質(zhì)疏松的新藥物。

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑是作用于人體內(nèi)存在的雌激素受體，發(fā)揮類似雌激素樣作用，從而提高骨密度，降低骨質(zhì)疏松癥引起骨折的發(fā)生率。在骨質(zhì)疏松癥的治療中，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑最大的特點(diǎn)是不增加乳腺癌的發(fā)生率。同時(shí)，該藥在改善血脂、減少動(dòng)脈粥樣硬化形成、保護(hù)心血管、抑制絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜的增殖等方面具有明顯作用。

雷諾昔芬為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，能像雌激素那樣作用于骨骼的雌激素受體產(chǎn)生作用，而在乳腺、子宮等組織中產(chǎn)生與雌激素相反作用的物質(zhì)，不僅能調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換，提高骨密度和骨量，明顯降低骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率，而且對(duì)乳腺癌和心血管病有預(yù)防作用。雷諾昔芬每天推薦使用劑量為60毫克，連續(xù)治療3年，可增加骨質(zhì)疏松癥患者骨密度1%～3%，減少脊椎骨折30%～50%。

另外，甲狀旁腺激素1-34片段可有效地促進(jìn)骨形成，增加骨量，可使骨質(zhì)疏松性骨折下降率達(dá)36%～40%，使骨質(zhì)疏松性椎體骨折下降率高達(dá)53%，是目前治療骨質(zhì)疏松癥最有前景的藥物，但目前該藥還沒(méi)有廣泛用于臨床。

必須強(qiáng)調(diào)的是，各種骨質(zhì)疏松癥的治療方案，均須以鈣和維生素D的充足攝入，作為基礎(chǔ)治療措施。因此，鈣和維生素D作為骨健康基本補(bǔ)充劑，治療中必不可少，而且應(yīng)該達(dá)標(biāo)。