股前外側Flow-through皮瓣修復手部創面伴動脈缺損的效果

[摘要]"目的 探討股前外側Flow-through皮瓣修復手部創面伴動脈缺損的效果。方法 選取手部創面伴動脈缺損病人70例，隨機分成兩組，各35例。觀察組行股前外側Flow-through皮瓣修復創面，對照組行游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復。觀察兩組病人療效及不良反應情況，檢測兩組病人手術前后血標本紅細胞沉積率（ESR）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）及降鈣素原（PCT）含量。結果 觀察組、對照組總有效率分別為94.29%、80.00%，差異有統計學意義（χ2=7.620，Plt;0.05）。兩組病人手術后血標本ESR、hs-CRP和PCT含量較手術前升高，且觀察組治療前后差值低于對照組，差異有統計學意義（t=5.299～22.750，Plt;0.01）。觀察組不良反應發生率為11.43%，對照組為22.86%，兩組比較差異有顯著性（χ2=4.188，Plt;0.01）。結論 股前外側Flow-through皮瓣修復手部創面伴動脈缺損效果好，且機體炎癥反應程度較輕，更利于病人康復。

[關鍵詞]"手損傷;動脈;外科皮瓣;治療結果

[中圖分類號]"R622.12

[文獻標志碼]"A

[文章編號]"2096-5532（2021）04-0601-04

手是人們日?；顒邮褂米顝V泛的器官，同時也是最易受損部位。在人們日常工作和生活中，手部承擔了大多數精細活動，手部結構比較復雜，若出現損傷易導致功能障礙[1-2]。另外，手部外傷在導致軟組織損壞時還常伴隨主要動脈缺損，指體出現血液循環障礙，臨床對病人行一期皮瓣移植修復同時行血管循環重建才可確保指體存活。目前，對手部損傷病人多采用骨間后動脈游離穿支皮瓣手術修復，但存在供區瘢痕容易暴露、皮瓣寬度小等缺點[3-4]。股前外側Flow-through皮瓣[5]修復創面有以下主要優點：①股前外側皮瓣供區位置隱蔽，不需切取供區的主干血管，對供區功能影響較小[6];②手術操作相對容易，操作技術較為成熟，且此區域皮瓣的臨床應用范圍寬廣;③可以在修復創面的同時修復主干血管缺損，重建肢體血液循環;④可以根據創面修復的需求個性化設計皮瓣等[7]?；诖?，本文對70例手部創面伴動脈缺損病人分別采用股前外側Flow-through皮瓣及腹壁下動脈穿支皮瓣修復，探討股前外側Flow-through皮瓣修復手部創面伴動脈缺損效果，為臨床手部創面伴動脈缺損的修復提供參考。現將結果報告如下。

1"資料與方法

1.1"一般資料

2014年1月—2017年10月，選取于本院接受治療的手部創面伴動脈缺損病人70例，男56例，女14例;年齡18～45歲，平均（32.0±4.5）歲。排除繼發性高血壓及合并意識障礙、出血性疾病、凝血障礙者。隨機分成觀察組和對照組，各35例。兩組病人一般資料包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、致傷原因及受傷部位等比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，病人或家屬知情并簽署同意書。

1.2"治療方法

1.2.1"觀察組"行股前外側Flow-through皮瓣修復。①受區處理：臂叢神經阻滯結合連續硬膜外麻醉，徹底清除創面，去除失活組織，修復神經、骨、肌腱等，依次找出并標記受區遠端動脈斷端和近端預吻合動靜脈，測量遠端需吻合動脈位置、數量及血管蒂長度。②設計、切取皮瓣：選取髂骨中點外側與髂骨上棘連線的中點，使用多普勒血流探測儀檢測周邊股前外側皮瓣供區的穿支狀況，對受區形狀、大小進行測量，皮瓣上1/3位于旋股外側的動脈第一穿支點近端，內1/3位于此點的內側，皮瓣面積較受區面積大10%左右。沿著皮瓣內側緣切開至深筋膜淺層，解剖股前外側皮神經，鈍性分離股外側肌與股直肌肌間隙，向內牽引股直肌，顯露股中間肌，標記旋股外端靜脈降支主干，向外牽引皮膚和闊筋膜，尋找旋股外側動脈第一穿支點，如果皮瓣較長，則向遠端或者近端繼續尋找第二、第三穿支。然后以會師法分別自主干和入皮點向中間游離血管蒂，結扎肌穿支。穿支位置將闊筋膜穿支入皮0.5 cm橫行切開，再依次切開皮瓣剩余皮膚，游離闊筋膜表層皮瓣及皮瓣周邊1～2 cm闊筋膜穿支。以穿支點為中心，確保血運良好，依據受區所需長度將血管蒂斷開。③移植：將皮瓣移動至受區，固定受區創緣和皮瓣，血管蒂近端和頭靜脈、鼻煙窩位置行橈動脈靜脈吻合，再吻合旋股外緣動脈降支遠端和手部動脈斷端，縫合橈神經淺支和外側皮神經，縫合闊筋膜。

1.2.2"對照組"應用游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復。病人連續硬膜外麻醉后取平臥位，標記皮瓣數量，分開腹直肌，游離血管蒂，分離腹壁動脈后行結扎處理，繼而行手部創面覆蓋修復。

兩組病人術后均臥床1周，局部行消毒、熱護理，制動患肢，行抗凝血、抗感染、抗痙攣等對癥治療。隨訪6個月。

1.3"觀察指標

1.3.1"療效判定"根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[8]，病人手部功能活動度達到健側85%及以上，植皮部位彈性及色澤良好，血供充足為顯效;病人手部功能活動度達到健側50%～84%，植皮部位彈性、色澤及血供基本正常為有效;病人手部功能活動度低于健側50%，植皮沒有存活為無效。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.3.2"酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測"分別采集兩組病人手術前及手術后靜脈血各6 mL，應用ELISA試劑盒（北京東亞免疫研究所）檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）及降鈣素原（PCT）的含量。同時檢測兩組病人手術前后的紅細胞沉降率（ESR）。

1.4"統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以X2±s表示，數據間比較采用t檢驗;計數資料比較采χ2檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2"結"果

2.1"兩組病人臨床療效比較

觀察組總有效率為94.29%，對照組為80.00%，兩組總有效率比較差異有統計學意義（χ2=7.620，Plt;0.05）。見表2。

2.2"兩組病人手術前后血標本ESR及hs-CRP、PCT含量比較

手術后兩組病人血標本ESR及hs-CRP、PCT含量均較手術前顯著升高，且觀察組治療前后差值低于對照組，差異有統計學意義（t=5.299～22.750，Plt;0.01）。見表3。

2.3"兩組病人不良反應比較

術后隨訪6個月，觀察組病人中1例發生功能障礙，1例皮膚脫落，2例疼痛，不良反應總發生率為11.43%;對照組病人中2例發生功能障礙，3例皮膚脫落，3例疼痛，不良反應總發生率為22.86%，兩組不良反應總發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.188，Plt;0.01）。

3"討"論

臨床手部創面修復方法較多，既往使用腹部帶蒂皮瓣或者前臂逆行島狀皮瓣修復，手術操作比較簡單，無需吻合血管，但有一定缺點與局限性[9-10]。前臂逆行島狀皮瓣僅適合掌部單一損缺修復，對于手掌背側聯合創面、不規則創面及手指創面修復困難，且供區瘢痕位于日常暴露區域內，對前臂美觀造成影響[11-13]。腹部帶蒂皮瓣無法行血管橋接，對病人上肢血管循環護理與觀察不方便，且病人病程較長，需要二次斷蒂手術。而股前外側皮瓣解剖比較恒定、供區隱蔽，不會犧牲主干血管且切除面積較大，能夠依據病人受區創面來設計，特別是對手部不規則創面有優勢[14-17]。

股前外側Flow-through皮瓣血管蒂橋連接動脈重建患肢的血管循環，可減少吻合并縮短手術時間，使其通暢率提高。在清創時依次找出遠端手臂肢體靜脈斷端與近端預吻合動靜脈并標記，對遠端吻合口動脈位置及數量、血管蒂長度進行測量。另外，在選取皮瓣時，依據病人受區內所需要的遠位置游離并切斷旋股較大肌穿支及外側動脈內側支以備用。旋股外側動脈同時伴行靜脈可同時對缺損靜脈進行橋接，若需動脈橋接可在掌側設計血管蒂，若需靜脈橋接可在背側設計血管蒂;若需同時橋接動靜脈，可在顯微鏡下將血管蒂動靜脈小心分離，保留兩條靜脈間主要聯絡支，靜脈放置在背側和對應血管吻合，動脈則放置在掌側，在對血管吻合時，要將血管蒂張力調整好，以避免迂曲或者張力過大[18-19]。本文研究顯示，觀察組、對照組的總有效率分別為94.29%、80.00%，術后隨訪6個月，觀察組不良反應總發生率為11.43%，對照組為22.86%，兩組比較差異有統計學意義，說明股前外側Flow-through皮瓣修復效果理想，且病人并發癥少。

hs-CRP為人體急性反應蛋白，受到創傷或者感染后人體內其含量快速升高，為炎性反應高能預警因子[20]。ESR為一定條件下紅細胞沉降速度，正常人體內其值波動很小;但在病理情況下，其檢測值會快速升高。本文研究結果顯示，手術后兩組病人血標本ESR及hs-CRP、PCT含量均較手術前顯著升高，且觀察組升高幅度低于對照組，差異有統計學意義，說明股前外側Flow-through皮瓣修復不會對主要動脈造成損傷，病人體內炎癥反應比較輕。但該術式也存在一定缺點：①股前外側皮瓣質地、顏色與手掌側和手指掌側的皮膚有一定差異;②術后持物時存在皮膚活動度大的缺陷;③由于血管蒂長度有限，此皮瓣不適合修復伴手指中遠節動脈缺損創面。

股前外側Flow-through皮瓣修復手部創面伴動脈缺損的適應證：①手部遠端血供完全消失，均主張急診一期應用該技術，但對于手部遠端尚殘留有部分血供的病人，部分學者建議二期修復[21];②手部皮膚軟組織缺損合并主干血管缺損或栓塞，在修復創面的同時一期重建主干血管的連續性;③開放性手部骨折的早期保指。該手術的注意事項：①在分離股前外側皮瓣中旋股外動脈降支時，盡可能多保留血管遠端長度，適當保留其近端較粗大的通往股直肌或股中間肌的分支，以備受區血管吻合選擇;②對于手部有長段損傷的病人，在切取大隱靜脈同時對另一條血管進行重建;③受區血管解剖至正常血管，正常血管管壁富有彈性，內膜完整，有正常血流且近端射血有力;④受區創面的徹底清創對保證手術的成功至關重要，必要時可對間生態組織采取過度清創的處理方式，以減少術后因組織壞死而發生創面感染及吻合口栓塞的機會[22]。

綜上所述，采用股前外側Flow-through皮瓣修復手部創面伴動脈缺損，創面修復效果好且機體炎癥反應程度較輕，利于病人康復。

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（本文編輯"黃建鄉）