臨床技能學(xué)教學(xué)實踐中Mini-CEX評價的效果

[摘要]"目的 分析臨床技能學(xué)教學(xué)實踐中小型臨床演練評估（Mini-CEX）評價的效果。方法 在臨床技能學(xué)教學(xué)實踐中，采用“示教-訓(xùn)練-評價-再訓(xùn)練（反饋-改進(jìn)）-再評價”教學(xué)模式，對91名醫(yī)學(xué)生的病史采集和體格檢查等進(jìn)行教學(xué)與Mini-CEX評價，分析Mini-CEX評價的教學(xué)效果和師生滿意度。結(jié)果 91名醫(yī)學(xué)生3次病史采集和體格檢查的Mini-CEX評價得分逐漸增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=96.718～106.377，q=6.240～16.763，P<0.001），不同時間Mini-CEX評價醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)異的比例逐漸增高（χ2=65.320～97.412，P<0.001）。但經(jīng)過3次Mini-CEX評價后，仍有9.9%～14.3%的醫(yī)學(xué)生在人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧、臨床判斷等方面的表現(xiàn)不符合要求，且以人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧尤為明顯。師生對多次Mini-CEX評價滿意度得分逐漸增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=101.444、127.326，P<0.001）。結(jié)論 Mini-CEX作為一種有效的注重反饋的形成性評價方法，能顯著提高臨床技能學(xué)的教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]"臨床技能學(xué);形成性評價;小型臨床演練評估;教學(xué)方法;臨床工作能力

[中圖分類號]"G642

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]"A

[文章編號]"2096-5532（2021）04-0613-04

小型臨床演練評估（Mini-CEX）是一種評價醫(yī)學(xué)生病史采集和體格檢查技能的形成性評價方法，也是一種基于工作場所評價的評價方法[1-4]。為了進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，教育部等部委相繼出臺了一系列文件，著力推進(jìn)以勝任力為導(dǎo)向的教育教學(xué)改革，著力提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐能力[5-6]。為了進(jìn)一步實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0，我們在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)卓越醫(yī)生班開設(shè)了臨床技能學(xué)課程，并建立以重實踐、重過程、重反饋、重反思的臨床技能學(xué)教學(xué)形成性評價體系[7-8]，現(xiàn)將Mini-CEX評價效果分析報告如下。

1"對象與方法

1.1"研究對象

2017—2019年秋季學(xué)期，學(xué)習(xí)臨床技能學(xué)課程的2014～2016年級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)卓越醫(yī)生班醫(yī)學(xué)生91名，男40名，女51名。其中2014年級30名，2015年級31名，2016年級30名。

1.2"方法

1.2.1"教學(xué)安排"按照卓越醫(yī)生班培養(yǎng)方案，開設(shè)臨床技能學(xué)課程[7]，課內(nèi)學(xué)時32學(xué)時，課外學(xué)時（開放實驗室）32學(xué)時。3個年級開課時間（第7學(xué)期）、授課教師、評價教師、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)與評價方法、評價內(nèi)容一致，并對每位授課教師和評價教師開展12學(xué)時的課前培訓(xùn)。在教學(xué)第2、4、6周進(jìn)行Mini-CEX評價，第8周進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化考試（OSCE），以評價醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力。

1.2.2"教學(xué)內(nèi)容"開展Mini-CEX評價的主要內(nèi)容是病史采集與體格檢查，教材選用人民衛(wèi)生出版社的《臨床技能學(xué)》（第2版）和《臨床基本技能考核與評價》。根據(jù)教學(xué)安排，醫(yī)學(xué)生3～4人為一組，每名醫(yī)學(xué)生每4學(xué)時訓(xùn)練2個癥狀的病史采集和2個癥狀相關(guān)系統(tǒng)（部位）的體格檢查，每位老師指導(dǎo)一組醫(yī)學(xué)生。病史采集和體格檢查均按照教師示教、指導(dǎo)訓(xùn)練、開放訓(xùn)練（課外訓(xùn)練）、Mini-CEX評價、再訓(xùn)練（反饋與改進(jìn)）、再M(fèi)ini-CEX評價的模式開展教學(xué)。

1.2.3"Mini-CEX評價"（1）評價方式：在教學(xué)過程中，直接觀察醫(yī)學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進(jìn)行病史采集和體格檢查的表現(xiàn)。（2）評價方法：按照Mini-CEX評價表，對醫(yī)學(xué)生的病史采集和體格檢查先后進(jìn)行3次評價，分析3次Mini-CEX評價的效果。（3）評價內(nèi)容：①病史采集（14個子項目）;②體格檢查（12個子項目）;③人文/職業(yè)素養(yǎng)（8個子項目）;④臨床判斷（7個子項目）;⑤咨詢技巧（4個子項目）;⑥組織效能（4個子項目）;⑦整體評價（5個子項目）。對每名醫(yī)學(xué)生均按照上述7項內(nèi)容，以三等級9分制評分法進(jìn)行評價。三等級分別為不符合要求、符合要求、表現(xiàn)優(yōu)異;1～3分為不符合要求，4～6分為符合要求，7～9分為表現(xiàn)優(yōu)異。（4）評價反饋：每項操作的直接觀察時間為15～20 min，反饋時間為5～10 min，教師對醫(yī)學(xué)生具體技能操作的優(yōu)缺點(diǎn)及需要改進(jìn)之處進(jìn)行點(diǎn)評，并對每項操作提出建設(shè)性意見、建議、改善及追蹤計劃，同時傾聽醫(yī)學(xué)生的意見和建議，并注意醫(yī)學(xué)生是否正確理解反饋的內(nèi)容。最后，教師對醫(yī)學(xué)生的知識、能力和素質(zhì)進(jìn)行評價、總結(jié)反饋，提出教學(xué)指導(dǎo)，以促進(jìn)教學(xué)持續(xù)改進(jìn)。（5）滿意度評價：根據(jù)教學(xué)評價與反饋結(jié)果，分別由醫(yī)學(xué)生和教師以9分制評分法（1～9分），對Mini-CEX評價的滿意程度進(jìn)行評分，得分越高表示滿意度越高。

1.2.4"統(tǒng)計學(xué)處理"采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計量資料以X2±s表示，組間比較采用方差分析和t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。

2"結(jié)"果

本文91名醫(yī)學(xué)生3次Mini-CEX評價得分逐漸增高，差異有顯著性（F=96.718～106.377，q=6.240～16.763，P<0.001）。見表1。不同時間Mini-CEX評價醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)異的比例逐漸增高，差異有顯著性（χ2=65.320～97.412，P<0.001）。但經(jīng)過3次Mini-CEX評價后，仍有9.9%～14.3%的醫(yī)學(xué)生在人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧、臨床判斷等方面的表現(xiàn)不符合要求，且人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧表現(xiàn)優(yōu)異的比例低于50%。見表2。

師生對3次Mini-CEX評價滿意度得分均逐漸增高，差異具有顯著性（F=101.444、127.326，P<0.001），但師生之間的滿意度得分比較差異無著性（P>0.05）。見表3。

3"討"論

臨床技能或者臨床實踐能力是評價醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)。為了進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，教育部等部委相繼出臺了一系列文件和措施，其目的是全面加強(qiáng)德醫(yī)雙修的素質(zhì)能力培養(yǎng)，著力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“珍愛生命、大醫(yī)精誠”的救死扶傷精神，提升醫(yī)學(xué)生促進(jìn)健康和解決臨床實際問題的能力、批判性思維能力、信息管理能力以及終身學(xué)習(xí)能力[9-10]。基于卓越醫(yī)生培養(yǎng)教育計劃2.0，我們開展了臨床實踐能力教學(xué)方法改革與探索，創(chuàng)立了“親身體驗、研讀經(jīng)典、名師指導(dǎo)、模擬訓(xùn)練、臨床實踐、反思強(qiáng)化”的臨床實踐能力教學(xué)方法，并取得了明顯教學(xué)效果[8]。《中國本科醫(yī)學(xué)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》明確指出，重視和強(qiáng)調(diào)教與學(xué)過程中的及時反饋和改進(jìn)，醫(yī)學(xué)院校在做好終結(jié)性評價的同時，應(yīng)加強(qiáng)形成性評價的應(yīng)用，并及時進(jìn)行反饋，以便指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生更好地學(xué)習(xí)[11]。形成性評價是基于對醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程的持續(xù)觀察、認(rèn)真記錄，對教學(xué)結(jié)果深刻反思、不斷改進(jìn)而進(jìn)行的發(fā)展性評價，它強(qiáng)調(diào)教學(xué)過程與評價過程相結(jié)合[3，12-15]。有研究結(jié)果表明，Mini-CEX可為師生提供雙向反饋，有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力[16-19]。

本文研究結(jié)果顯示，91名醫(yī)學(xué)生3次Mini-CEX評價得分逐漸增高，且醫(yī)學(xué)生7個方面臨床技能表現(xiàn)優(yōu)異的比例逐漸增高，提示Mini-CEX是一種評價和提高臨床技能教學(xué)效果的有效方法，且對師生具有雙向反饋和相互促進(jìn)的積極影響，可有效提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作水平和學(xué)習(xí)效果[20-21]。但本文結(jié)果也顯示，在多次Mini-CEX評價后，仍有9.9%～14.3%的醫(yī)學(xué)生在人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧、臨床判斷等方面表現(xiàn)不符合要求，且以人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧方面尤為明顯，其主要原因是訓(xùn)練時間短、接觸真實病人少以及溝通能力不足等[22-23]。雖然Mini-CEX更加注重人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通的評價與反饋，但是人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)需要多途徑、多時段、多環(huán)境的實踐與訓(xùn)練，才能達(dá)到有效的效果[24-25]。

本文研究結(jié)果還顯示，師生對3次Mini-CEX評價的滿意度得分均逐漸增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示教與學(xué)雙方對具有雙向反饋和促進(jìn)作用的Mini-CEX是滿意的。本研究所采用的“示教-訓(xùn)練-評價-再訓(xùn)練（反饋-改進(jìn)）-再評價”的教學(xué)與評價相結(jié)合模式中，有效的反饋是Mini-CEX的重點(diǎn)和關(guān)鍵，通過現(xiàn)場實時師生雙向反饋，既可以使教師及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中存在的問題并及時改進(jìn)，又可以提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺性和主動性，師生共同探討教學(xué)過程中存在的問題或缺陷，以提高臨床技能學(xué)的教學(xué)效果[11，17]。因此，Mini-CEX評價不僅重視教學(xué)過程，而且注重教學(xué)與評價相結(jié)合，從而達(dá)到教學(xué)相長的目的。

Mini-CEX是一種一對一的、具有教學(xué)功能的形成性評價方法，可有效地反映醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力掌握的程度[24-26]，具有簡單方便、評價全面、注重人文、反饋及時、持續(xù)改進(jìn)等特點(diǎn)。但Mini-CEX也存在著評價的主觀性較強(qiáng)、評價標(biāo)準(zhǔn)不一致、反饋結(jié)果難以標(biāo)準(zhǔn)化等問題。因此，進(jìn)一步強(qiáng)化教師培訓(xùn)是有效實施Mini-CEX的關(guān)鍵[27]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王維民. 醫(yī)學(xué)教師必讀——實用教學(xué)指導(dǎo)[M]."5版. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，"2018.

[2]BOCK A，"PETERS F，"ELVERS D，"et al. Introduction of mini-clinical evaluation exercise in teaching dental radiology-A pilot study[J]."European Journal of Dental Education，"2020，24（4）：695-705.

[3]陳洪蘋，鐘鏑，尹德春，等. 醫(yī)學(xué)教育中形成性評價的工具及其應(yīng)用現(xiàn)狀[J]."中國高等醫(yī)學(xué)教育，"2021，3：41-42.

[4]鐘慧婷，傅永平. Mini-CEX對提高實習(xí)學(xué)生臨床實踐能力的作用研究[J]."中國高等醫(yī)學(xué)教育，"2020，2：84，93.

[5]教育部，衛(wèi)生部. 教育部 衛(wèi)生部關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見（教高[2012]6號）[Z]. 2012-05-07.

[6]國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見[J]."中華人民共和國國務(wù)院公報，"2017（21）：13-17.

[7]劉成玉，王元松，李云芳，等. 基于臨床實踐能力培養(yǎng)的《臨床技能學(xué)》課程建設(shè)與教學(xué)實踐[J]."青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，"2015，51（4）：493-494，496.

[8]王元松，楊永潔，張代軍，等. 基于卓越醫(yī)生培養(yǎng)的臨床實踐能力教學(xué)創(chuàng)新與實踐[J]."青島大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），"2020，56（1）：112-115.

[9]教育部，國家衛(wèi)生健康委員會，國家中醫(yī)藥管理局. 教育部 國家衛(wèi)生健康委員會 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見[J]. 中華人民共和國教育部公報，"2018（10）：16-19.

[10]李芮. 國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》[J]."中醫(yī)藥管理雜志，"2020，28（19）：151.

[11]教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作委員會. 中國本科醫(yī)學(xué)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）[M]."北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，"2018.

[12]梁宇，孟晶瑩，喬建梁. 形成性評價在臨床技能模擬訓(xùn)練課程中的應(yīng)用[J]."中華醫(yī)學(xué)教育探索，"2020，19（2）：141-144.

[13]謝穎，羅軼瑋，徐增光，等. 迷你臨床演練評估在臨床實踐形成性評價中的應(yīng)用探索[J]."中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，"2020，19（12）：1480-1484.

[14]崔瑩，薄紅，曹德品，等. 迷你臨床演練評估在以病例為基礎(chǔ)的臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]."中華醫(yī)學(xué)教育雜志，"2021，41（1）：66-69.

[15]劉園，何飛，彭云珠，等. 臨床實踐綜合能力導(dǎo)向下的臨床實踐評價體系構(gòu)建研究[J]."醫(yī)學(xué)教育研究與實踐，"2020，28（5）：890-893.

[16]SUHOYO Y，"SCHNROCK-ADEMA J，"EMILIA O，"et al. How students and specialists appreciate the mini-clinical eva-luation exercise （mini-CEX） in Indonesian clerkships[J]."BMC Medical Education，"2020，20（1）：144.

[17]GIEMSA P，"WBBOLDING C，"FISCHER M R，"et al. What works best in a general practice specific OSCE for medical students： Mini-CEX or content-related checklists[J]？ Medical Teacher，"2020，42（5）：578-584.

[18]MARTINSEN S S S，"ESPELAND T，"BERG E A R，"et al. Examining the educational impact of the mini-CEX： a rando-mised controlled study[J]."BMC Medical Education，"2021，21（1）：1-10.

[19]LRWALD A C，"FELICITAS-MARIA L，"MOOSER B，"et al. Influences on the implementation of Mini-CEX and DOPS for postgraduate medical trainees’ learning： a grounded theory study[J]."Medical Teacher，"2019，41（4）：448-456.

[20]ATTA I S，"ALZAHRANI R A. Perception of pathology of otolaryngology-related subjects： students’ perspective in an innovative multidisciplinary classroom[J]."Advances in Medical Education and Practice，"2020，11：359-367.

[21]劉成玉，王巖青，葉志宏. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床技能考核結(jié)果與分析[J]."青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，"2009，45（1）：73-75，82.

[22]王元松，李云芳，劉成玉，等. 醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)狀況調(diào)查與分析[J]."青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，"2012，48（4）：371-373.

[23]劉成玉，李云芳，王元松，等. 醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的調(diào)查分析與培養(yǎng)措施探討[J]."中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，"2012，11（3）：329-332.

[24]LEE V，"BRAIN K，"MARTIN J. Factors influencing mini-CEX rater judgments and their practical implications[J]."Academic Medicine，"2017，92（6）：880-887.

[25]易祖木，趙呈智，李春雨，等. DOPS和Mini-CEX在臨床技能考評中的聯(lián)合應(yīng)用研究[J]."中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，"2020，19（9）：1108-1112.

[26]王畏，周飛. 基于Mini-CEX評價應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)的研究[J]."齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，"2020，41（14）：1810-1812.

[27]WALSH E，"FOLEY T，"SINNOTT C，"et al. Developing and piloting a resource for training assessors in use of the Mini-CEX （mini clinical evaluation exercise）[J]."Education for Primary Care，"2017，28（4）：243-245.

（本文編輯"馬偉平）