OSAHS與腦白質(zhì)病變及認(rèn)知障礙的相關(guān)性

[摘要]"目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與腦白質(zhì)病變和認(rèn)知障礙的相關(guān)性。方法"住院OSAHS病人49例，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）分為輕度組（5 h-1lt;AHI ≤15 h-1）21例、中重度組（AHI >15 h-1）28例，以同期住院的非OSAHS病人36例為對(duì)照組。所有研究對(duì)象均行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、顱腦核磁共振檢查和簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、年齡相關(guān)的腦白質(zhì)改變（ARWMC）評(píng)分，評(píng)價(jià)認(rèn)知障礙及腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度，并分析OSAHS嚴(yán)重程度與腦白質(zhì)病變、認(rèn)知障礙的相關(guān)性。結(jié)果"中重度OSAHS組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組和輕度OSAHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.369，Plt;0.05）;中重度OSAHS組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有顯著性（F=4.893，Plt;0.05）;輕度、中重度OSAHS組MoCA評(píng)分lt;26分例數(shù)均高于對(duì)照組，差異有顯著性（χ2=14.115、18.098，Plt;0.05）。3組ARWMC評(píng)分比較，中重度OSAHS組高于輕度OSAHS組及對(duì)照組，差異有顯著性（F=13.212，Plt;0.01）;輕度、中重度OSAHS組重度腦白質(zhì)病變病人數(shù)量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.057、13.273，Plt;0.01）。多因素Logistic回歸分析顯示，校正年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血脂、糖尿病及高血壓因素影響后，中重度OSAHS與腦白質(zhì)病變之間存在明顯相關(guān)性（OR=1.26，95%CI=1.10～1.56，P=0.04）。結(jié)論 中重度OSAHS與腦白質(zhì)病變密切相關(guān)，且與認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞]"睡眠呼吸暫停，阻塞性;腦白質(zhì)病變;認(rèn)知障礙;數(shù)據(jù)相關(guān)性

[中圖分類號(hào)]"R749.79

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]"A

[文章編號(hào)]"2096-5532（2021）04-0576-05

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種睡眠過(guò)程中反復(fù)發(fā)生的上氣道塌陷所致呼吸停頓的疾病，與間歇性低氧、二氧化碳升高及睡眠碎片化有關(guān)，可導(dǎo)致血壓升高[1-2]、糖尿病和代謝綜合征，這些均是腦損傷因素[3-4]。有研究顯示，OSAHS在成人中患病率高達(dá)20%，而72%的OSAHS病人可發(fā)生卒中[5]。高血壓與卒中均可引起腦白質(zhì)病變[6-8]，推測(cè)OSAHS與腦白質(zhì)病變可能有相關(guān)性。腦白質(zhì)病變是指發(fā)生在側(cè)腦室周圍和皮質(zhì)下的一種影像學(xué)征象改變，顱腦磁共振（MRI）表現(xiàn)為T2加權(quán)像（T2WI）和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）像呈高信號(hào)[9]。高齡、吸煙、高血壓、糖尿病等是腦卒中和腦白質(zhì)病變的共同危險(xiǎn)因素[10-12]。腦白質(zhì)病變?cè)斐上鄳?yīng)腦組織損傷，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，最終發(fā)展為癡呆，此過(guò)程較隱匿，因此對(duì)腦白質(zhì)病變相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期篩查并干預(yù)意義更重大。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于OSAHS和腦白質(zhì)病變相關(guān)性的研究結(jié)果并不一致[13-20]，OSAHS與認(rèn)知障礙相關(guān)性的研究也少。本研究旨在探討OSAHS與腦白質(zhì)病變及認(rèn)知障礙的相關(guān)性，為臨床早期干預(yù)OSAHS、降低認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)提供循證依據(jù)。

1"資料與方法

1.1"一般資料

收集2016年3—10月青島市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療OSAHS病人49例，男22例，女27例。OSAHS 診斷采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》（2011年修訂版）標(biāo)準(zhǔn)[21]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～75歲;②均行顱腦MRI檢查及多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè);③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血等腦血管疾病及其他慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;②既往有腦腫瘤者;③體內(nèi)置入金屬裝置不能完成MRI者;④既往有中毒、遺傳性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、脫髓鞘疾病、代謝性疾病等可能導(dǎo)致腦白質(zhì)病變的疾病;⑤既往有肺部疾病，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、肺結(jié)核、肺炎、肺栓塞、支氣管擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓、肺心病、肺癌等;⑥既往有咽喉部疾病和咽喉部結(jié)構(gòu)異常;⑦此次住院診斷為腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血、大面積腦梗死者;⑧此次住院有急性心力衰竭、呼吸衰竭存在;⑨有身體其他疾患不能配合檢查者。病人均行PSG監(jiān)測(cè)，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）分為輕度組（5 h-1lt;AHI≤ 15 h-1，B組）21例、中重度組（AHI>15 h-1，C組）28例。隨機(jī)選擇同期符合入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的36例非OSAHS病人（AHI≤5 h-1，A組）作為對(duì)照組。兩組一般資料比較差異無(wú)顯著性（Pgt;0.05）。見(jiàn)表1。

1.2"檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.2.1"PSG監(jiān)測(cè)"受試者在我院睡眠監(jiān)測(cè)室采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（Philips Alice 5）監(jiān)測(cè)夜間睡眠7 h以上，同步記錄睡眠呼吸活動(dòng)參數(shù)、睡眠電活動(dòng)及指脈血氧飽和度等。監(jiān)測(cè)前24 h內(nèi)禁止吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。

1.2.2"顱腦MRI檢查"采用西門子1.5 T型MRI機(jī)對(duì)病人進(jìn)行全腦掃描。掃描序列包括常規(guī)T1加權(quán)像（T1WI）、T2WI和FLAIR，圖像分析由經(jīng)影像科培訓(xùn)的兩名神經(jīng)科醫(yī)師完成。腦白質(zhì)病變MRI表現(xiàn)為兩側(cè)基本對(duì)稱的側(cè)腦室周圍半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)的彌漫性斑點(diǎn)狀或者斑片狀改變，T1WI呈等信號(hào)或者低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR為高信號(hào)的缺血性病灶。同時(shí)，應(yīng)用年齡相關(guān)的腦白質(zhì)改變（ARWMC）評(píng)分評(píng)價(jià)腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度（左右側(cè)分別評(píng)分）。①額、頂-枕、顳葉區(qū)和幕下區(qū)病變：0分，無(wú)病損（包括對(duì)稱、清晰的帽狀或條帶狀改變）;1分，局灶性病損;2分，病灶開(kāi)始融合;3分，整個(gè)區(qū)域廣泛融合，伴或不伴U形纖維受累。②基底核區(qū)病損：0分，無(wú)病損;1分，單個(gè)病損（≥5 mm）;2分，多發(fā)病損;3分，病損融合。根據(jù)ARWMC評(píng)分結(jié)果將腦白質(zhì)病變分為正常（0分）、輕度（1～2分）、中度（3～4分）、重度（gt;4分）。

1.2.3"認(rèn)知功能評(píng)估"采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估認(rèn)知功能變化[22]。兩個(gè)量表評(píng)估均在PSG監(jiān)測(cè)前、安靜環(huán)境下完成，全程在神經(jīng)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。MMSE評(píng)分lt;25分、MoCA評(píng)分lt;26分診斷為認(rèn)知功能障礙。

1.3"統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布計(jì)量資料結(jié)果以X2±s表示，方差齊時(shí)多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn);方差不齊則采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析應(yīng)用多因素Logistic回歸分析。

2"結(jié)"果

2.1"各組一般資料相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)照組與OSAHS組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、受教育程度、血脂、超敏C反應(yīng)蛋白、糖尿病例數(shù)差異無(wú)顯著性（Pgt;0.05）。3組同型半胱氨酸水平、高血壓病人例數(shù)、AHI比較差異有顯著意義（F=13.783、69.717，χ2=10.948，Plt;0.01）。見(jiàn)表1。

2.2"各組認(rèn)知功能及腦白質(zhì)病變情況比較

各組MMSE評(píng)分比較，中重度OSAHS組高于對(duì)照組和輕度OSAHS組，差異有顯著意義（F=3.369，Plt;0.05）;3組MMSE評(píng)分lt;25分例數(shù)比較差異無(wú)顯著性（Pgt;0.05）。3組MoCA評(píng)分比較，中重度OSAHS組高于對(duì)照組，差異有顯著性（F=4.893，Plt;0.05）;3組MoCA評(píng)分lt;26分例數(shù)比較，輕度、中重度OSAHS組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.115、18.098，Plt;0.05）。3組ARWMC評(píng)分相比較，中重度OSAHS組高于輕度OSAHS組及對(duì)照組，差異有顯著性（F=13.212，Plt;0.01）;輕度、中重度OSAHS組重度腦白質(zhì)病變病人數(shù)量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.057、13.273，Plt;0.01）。其他各組各指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3"OSAHS與腦白質(zhì)病變相關(guān)性的多因素分析

校正年齡、性別、BMI、血脂以及糖尿病等混雜因素影響后，多因素Logistic回歸分析顯示，中重度OSAHS與腦白質(zhì)病變之間存在明顯相關(guān)性（OR=1.27，95%CI=1.07～1.50，P=0.03;OR=1.24，95%CI=1.03～1.50，P=0.04）;在此基礎(chǔ)上又校正了高血壓因素后，中重度OSAHS與腦白質(zhì)病變之間仍有明顯相關(guān)性（OR=1.26，95%CI=1.10～1.56，P=0.04）。見(jiàn)表3、4。

3"討nbsp;論

目前，OSAHS與腦白質(zhì)病變相關(guān)性的機(jī)制尚無(wú)定論。在OSAHS病人中，一方面反復(fù)的低氧血癥破壞大腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)而誘發(fā)了彌散性皮質(zhì)下?lián)p害;反復(fù)的低氧血癥和高碳酸血癥導(dǎo)致腎上腺素和交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)[23]，引起或加重高血壓;反復(fù)的低氧血癥和高碳酸血癥還能導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，且其增高程度與動(dòng)脈血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)。高血壓、腦水腫、顱內(nèi)壓增高均容易損害顱內(nèi)小動(dòng)脈，從而造成腦組織的慢性缺血損害，導(dǎo)致腦白質(zhì)病變的發(fā)生。另一方面，腦白質(zhì)病變的存在可導(dǎo)致負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)呼吸通路的腦室旁白質(zhì)纖維破壞，進(jìn)一步加重OSAHS的病情。二者形成惡性循環(huán)，互為影響。

既往文獻(xiàn)對(duì)OSAHS與腦白質(zhì)病變相關(guān)性研究的結(jié)果不盡一致。一項(xiàng)納入90名受試者的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，中重度OSAHS病人腦白質(zhì)病變及腔隙性腦梗死的檢出率與非OSAHS對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性[24]。相關(guān)研究結(jié)果與其一致[7，25]。但另外一些研究的結(jié)果與其不一致。日本的一項(xiàng)關(guān)于OSAHS與隱匿性腦血管病的相關(guān)性研究，共納入192例既往無(wú)卒中病史OASHS病人，結(jié)果顯示靜止性腦梗死與腦白質(zhì)高信號(hào)均為OSAHS嚴(yán)重性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[26]。韓國(guó)一項(xiàng)基于基因組和流行病學(xué)組研究數(shù)據(jù)庫(kù)的研究，納入503例既往無(wú)腦血管病的受試者，結(jié)果顯示，中重度OSAHS可使腦白質(zhì)病變風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，并且在校正了年齡、性別、BMI、血壓、血糖等混雜因素后，其相關(guān)性依然存在[27]。DEL BRUTTO等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，中重度OSAHS病人血管源性彌漫性皮質(zhì)下?lián)p害程度是無(wú)或者輕度OSAHS者的4倍，并且在校正了各項(xiàng)人口學(xué)及腦血管病危險(xiǎn)因素等混雜因素后差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究結(jié)果不一致的原因可能與樣本量大小及研究人群的種族有關(guān)。本研究入組人群為青島市北部地區(qū)人群，結(jié)果顯示，中重度OSAHS病人的腦白質(zhì)病變程度明顯高于對(duì)照組及輕度OSAHS病人，而輕度OSAHS病人的腦白質(zhì)病變程度與對(duì)照組無(wú)明顯差異;進(jìn)一步對(duì)年齡、性別、BMI、血脂、糖尿病、高血壓等因素進(jìn)行校正后研究顯示，OSAHS與腦白質(zhì)病變?nèi)源嬖诿芮邢嚓P(guān)性，且OSAHS為腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素。

本文研究結(jié)果顯示，中重度OSAHS病人的認(rèn)知功能較對(duì)照組更差，其MMSE、MoCA評(píng)分均較對(duì)照組低，推測(cè)OSAHS與認(rèn)知障礙之間有一定的相關(guān)性。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果[29]，分析其原因可能為：①中重度OSAHS導(dǎo)致慢性低氧血癥，可造成海馬不可逆的損傷[30];②破壞大腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致皮質(zhì)下?lián)p害，從而引起腦小血管病變導(dǎo)致腦白質(zhì)病變程度較重，從而造成認(rèn)知功能障礙;③目前公認(rèn)OSAHS為心腦血管的危險(xiǎn)因素，而腦血管病可以導(dǎo)致認(rèn)知功能下降;④OSHAS與認(rèn)知障礙有一定的遺傳特性[31]。本文研究結(jié)果還顯示，中重度OSAHS病人的同型半胱氨酸水平明顯高于輕度OSAHS組及對(duì)照組，推測(cè)同型半胱氨酸可能參與了OSAHS與腦白質(zhì)病變的病理過(guò)程。此外，本研究還表明，中重度OSAHS病人高血壓的患病率及血壓水平均高于輕度OSAHS組及對(duì)照組。因此，及早對(duì)OSAHS、高血壓及同型半胱氨酸水平進(jìn)行干預(yù)，可能避免大腦結(jié)構(gòu)病變、認(rèn)知障礙的發(fā)生。

綜上所述，OSAHS與腦白質(zhì)病變及認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，對(duì)OSAHS的早期篩查和治療會(huì)降低腦白質(zhì)病變及認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。本研究由于研究時(shí)間的限制和病人人群的有限，符合研究入組標(biāo)準(zhǔn)的樣本量偏小，需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步探討OSAHS與腦白質(zhì)病變之間的關(guān)聯(lián)性。

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（本文編輯"黃建鄉(xiāng)）