關節鏡治療半月板損傷圍手術期膝關節腔內血腫的危險因素分析

[摘要] 目的 探討關節鏡治療半月板損傷圍手術期膝關節腔內血腫的危險因素。

方法 前瞻性觀察2020年1—10月在我科行關節鏡手術治療的87例膝關節半月板損傷病人，根據術后3 d膝關節積血量分為血腫組（>20 mL）25例和正常組（≤20 mL）62例。收集病人性別、年齡、體質量指數（BMI）、損傷原因、疼痛時間、手術時間、玻璃酸鈉注射、彈力繃帶加壓、持續性關節被動活動（CPM）次數、負重時間、傷口縫合時機等基本資料，采用SPSS 23.0軟件對數據進行單因素分析，將單因素分析有統計學意義的因素納入二分類Logistic回歸分析圍手術期膝關節腔內血腫的獨立危險因素。

結果 單因素分析顯示，兩組間年齡、手術時間、玻璃酸鈉注射、彈力繃帶加壓、CPM次數、縫合傷口時機比較，差異均具有統計學意義（t=2.738、3.928，χ2=5.014～10.473，P<0.05）。二分類Logistic回歸分析顯示，手術時間延長（OR=1.030，P=0.014）、無彈力繃帶加壓（OR=3.370，P=0.048）、CPM次數>4次（OR=3.615，P=0.036）和松止血帶前縫合傷口（OR=3.860，P=0.029）與關節鏡術后膝關節腔內血腫存在明顯相關性。

結論 手術時間延長、未經彈力繃帶加壓、CPM次數>4次和松止血帶前縫合傷口是關節鏡術后膝關節腔內血腫的獨立危險因素。

[關鍵詞] 關節鏡檢查;脛骨半月板損傷;圍手術期;膝關節;血腫;危險因素

[中圖分類號] R684.7

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）06-0865-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.205

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20211230.1017.012.html;2021-12-30 14：38：35

RISK FACTORS FOR KNEE JOINT HEMATOMA IN THE PERIOPERATIVE PERIOD OF ARTHROSCOPY FOR THE TREATMENT OF MENISCUS INJURY

HAN Zengshuai， SONG Wenlian， LI Chunpu， ZHAO Xia， ZHANG Yi， YU Tengbo

（Department of Sports Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the risk factors for knee joint hematoma in the perioperative period of arthroscopy for the treatment of meniscus injury.

Methods A prospective observational study was performed for 87 patients with knee meniscus injury who underwent arthroscopic surgery in our department from January to October 2020， and according to the volume of knee joint hemorrhage on day 3 after surgery， they were divided into hematoma （gt;20 mL） group with 25 patients and normal （≤20 mL） group with 62 patients. Related information was collected， including sex， age， body mass index， cause of injury， duration of pain， time of operation， sodium hyaluronate injection， elastic bandage compression， continuous passive movement （CPM） times， weight-bearing time， and timing of wound suture. SPSS 23.0 software was used to perform the univariate analysis of data， and then the factors with statistical significance were included in the binary Logistic regression analysis to investigate the indepen-

dent risk factors for knee joint hematoma in the perioperative period.

Results The univariate analysis showed that there were significant differences between the two groups in age， time of operation， sodium hyaluronate injection， elastic bandage compression， CPM times and timing of wound suture （t=2.738，3.928;χ2=5.014-10.473;Plt;0.05）. The binary Logistic regression analysis showed that time of operation （OR=1.030，P=0.014）， absence of elastic bandage compression （OR=3.370，P=0.048）， CPM gt;4 times （OR=3.615，P=0.036）， and wound suture before loosening of tourniquet （OR=3.860，P=0.029） were significantly associated with knee joint hematoma after arthroscopic surgery.

Conclusion Prolonged time of operation， absence of elastic bandage compression， CPM gt;4 times， and wound suture before loosening of tourniquet are independent risk factors for knee hematoma after arthroscopic surgery.

[KEY WORDS]arthroscopy; tibial meniscus injuries; perioperative period; knee joint; hematoma; risk factors

半月板是半月形的楔形纖維軟骨組織，其主要的功能是維持穩定，減輕膝關節的沖擊震蕩，延緩膝關節退行性變的進展[1]。半月板損傷是膝關節常見的疾病，多見于青年運動損傷及老年病人的退變，在膝關節屈曲、負重、扭轉的外力下，由旋轉、擠壓力量造成損傷，引起膝關節間隙壓痛、膝關節積液腫脹、關節絞索、股四頭肌萎縮等癥狀[2]。近年來，關節鏡手術治療半月板損傷在膝關節癥狀、功能恢復、生存質量、并發癥等方面明顯優于保守治療和傳統手術治療[3-4]。膝關節鏡術后持續腫脹是常見的并發癥，膝關節腔內血腫的形成是引起膝關節腫脹和疼痛的常見原因，不僅影響手術療效和病人的康復，而且在膝關節反復穿刺過程中，還容易發生感染。本研究旨在探討關節鏡治療半月板損傷后膝關節腔內血腫的圍手術期危險因素，以進一步指導臨床進行相應干預，降低膝關節腔內血腫的發生風險。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

前瞻性觀察2020年1—10月在我科行關節鏡手術治療的膝關節半月板損傷病人87例。納入標準：①符合半月板損傷的癥狀、體征和影像學表現;②關節鏡下證明半月板撕裂;③術后3 d膝關節明顯腫脹伴局部壓痛，伸直位伴屈曲活動受限，浮髕試驗陽性;④病人對本研究知情同意。排除標準：①合并膝關節韌帶、軟骨等其他病變;②膝關節畸形;③未遵從醫囑進行康復鍛煉。

1.2 手術過程

所有病人手術由運動醫學科不同的關節鏡專業醫師完成。病人取仰臥位，全身麻醉后，于大腿根部綁止血帶，患肢屈曲90°，于膝關節外側近端放置骨盆固定架，常規消毒鋪巾。首先建立膝關節外側入路和內側入路，依次探查膝關節髕上囊、內外側間溝、前后交叉韌帶、關節軟骨。關節鏡下證實半月板損傷（圖1a）。置入刨刀，清理病人關節腔內滑膜組織。探鉤探查損傷的半月板，進行半月板切除成形術（圖1b），根據半月板撕裂的類型、病人年齡大小、經濟情況等因素決定是否進行半月板縫合術（圖1c）。沖洗關節腔，根據病人術前疼痛程度、年齡及關節腔內軟骨磨損等情況決定是否注射玻璃酸鈉溶液。最后縫合傷口，用繃帶包扎。所有病人在麻醉恢復室清醒后返回病房。

1.3 術后康復

術后立即進行膝關節冷敷治療;根據醫師建議和病人的意愿，選擇是否彈力繃帶加壓包扎髕上囊（圖1d）。所有病人術后常規進行康復鍛煉：①踝泵運動;②直腿抬高鍛煉股四頭肌力量;③膝關節伸直位于上下兩側加壓鍛煉腘肌;④根據病人術后第1天的疼痛及恢復狀況，決定在第1天或之后進行持續性關節被動活動（CPM）鍛煉病人伸屈功能（圖1e）。半月板縫合的病人，下地及夜間時用膝關節支具固定1個月，患肢7 d后開始伸直位負重，并階梯式負重，6周后完全負重;半月板未縫合的病人，從術后第2天開始患肢逐漸負重，拄拐行走[5-9]。

1.4 研究方法

根據術后3 d膝關節積血量將87例病人分為血腫組和正常組。血腫組病人關節穿刺取血膝關節積血>20 mL（圖1f），膝關節腫脹伴局部壓痛，伸直位伴屈曲活動受限;正常組關節穿刺取血膝關節積血≤20 mL，無膝關節腫脹，或輕度腫脹但未伴有疼痛和活動受限。首先單因素分析病人性別、年齡、體質量指數（BMI）、損傷原因、疼痛時間、手術時間、玻璃酸鈉注射、彈力繃帶加壓、CPM次數、負重時間、傷口縫合時機與膝關節腔內血腫的關系，然后將單因素分析有統計學意義的因素納入二分類Logistic 回歸分析。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行數據的統計學分析。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料用例數表示，兩組間比較采用卡方檢驗。圍手術期膝關節腔內血腫的獨立危險因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

本文87例病人中，62例（71.26%）病人被納入正常組，25例（28.74%）病人被納入血腫組。兩組間年齡、手術時間、玻璃酸鈉注射、彈力繃帶加壓、CPM次數、縫合傷口時機比較，差異均具有統計學意義（t=2.738、3.928，χ2=5.014～10.473，P<0.05）;兩組其余因素比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的6項危險因素納入多因素回歸分析，以年齡、手術時間、玻璃酸鈉注射、彈力繃帶加壓、CPM次數、縫合傷口時機為自變量，賦值后通過二分類Logistic回歸模型篩選獨立危險因素。結果顯示，年齡和玻璃酸鈉注射在Logistic回歸分析中差異無統計學意義，而手術時間延長（OR=1.030，P=0.014）、無彈力繃帶加壓（OR=3.370，P=0.048）、CPM次數>4次（OR=3.615，P=0.036）和松止血帶前縫合傷口（OR=3.860，P=0.029）與關節鏡術后膝關節腔內血腫存在明顯相關性，是關節鏡術后膝關節腔內血腫的獨立危險因素。見表2。

3 討論

關節鏡技術治療膝關節半月板損傷具有創傷小、出血少、感染風險低、術后恢復較快等優勢[10]，其術后最常見的并發癥是膝關節腫脹[11-13]。膝關節鏡術后的積液腫脹一般出現在術后5～6 h，并在72 h后消退[14]，發生腫脹的原因包括關節鏡技術、生理鹽水沖洗后的殘留、刨刀清理關節腔內的滑膜組織引起出血、術中電凝止血不徹底、關節腔內玻璃酸鈉溶液及局麻藥等藥物的注射。

術后膝關節腫脹不僅包括積液腫脹，還包括積血腫脹。國外研究術后膝關節腫脹一般不納入膝關節積液腫脹，單純指膝關節積血[15]，如SMALL[16]報道關節積血占術后并發癥的60%，DELEE[17]報道術后積血占總并發癥的23.5%。許多研究在分析膝關節腫脹時，采用測量髕上囊直徑的方法評價膝關節的積血或積液腫脹[18-19]。根據相關文獻[20]，本研究定義膝關節鏡術后血腫為關節腔穿刺吸出血性液體>20 mL并伴有膝關節腫脹、疼痛及活動受限的臨床表現，其優勢在于既避免了膝關節積液腫脹對研究的影響，又囊括了膝關節血腫導致的相關癥狀。本研究選擇術后3 d這一時間點進行穿刺，一是給了膝關節鏡術后積液腫脹的消退時間[14]，二是為了避免術后時間過長導致關節內血腫部分凝固而影響關節穿刺的評價標準。另一方面，根據膝關節半月板臨床愈合Barrett評估標準，當有膝關節血腫時，則認為半月板縫合失敗[21]，因此本研究主要針對病人圍手術期的某些因素分析引起膝關節血腫的原因，為進一步降低膝關節鏡術后血腫并發癥發生率提供指導。

本研究單因素分析結果顯示，年齡、手術時間、玻璃酸鈉注射、彈力繃帶加壓、CPM次數、縫合傷口時機等與膝關節腔內血腫存在統計學相關性。多因素分析結果顯示，手術時間延長、未經彈力繃帶加壓、CPM次數>4次以及松止血帶前縫合傷口是引起膝關節腔內血腫的獨立危險因素。在膝關節鏡術中觀察到，刨刀對髕下脂肪墊和滑膜的清理是關節腔內出血的最重要的來源，這與滑膜組織是膝關節腔內韌帶、軟骨組織的供血途徑相符合，刨刀吸引器吸力過大會加重滑膜組織損傷和出血;骨面磨損同樣是出血的來源，但膝關節鏡手術中出現骨面磨損的病例較少。通過分析我們認為，手術時間延長以及術后在抗凝作用下過度的CPM鍛煉均會加重滑膜和脂肪等軟組織出血的程度。

手術時間已被證明是膝關節鏡術后并發癥的獨立危險因素。有研究表明，膝關節鏡治療半月板損傷手術時間每延長15 min，并發癥的發生率就會更高一些，超過90 min時，肺部疾病并發癥的發生率增加3倍[22]。陳軍等[23]的研究也表明，手術時間是膝關節鏡術后靜脈血栓的獨立危險因素。本研究結果顯示，手術時間延長同樣也是膝關節鏡術后血腫的獨立危險因素。其原因可能為：止血帶應用時間的延長，影響了下肢血液和淋巴循環，減緩了膝關節積血積液的吸收[11];手術對機體的刺激增加，并且術中麻醉藥物的用量增加，病人術后肌肉松弛時間較長，對血管的壓迫作用減弱。未使用彈力繃帶加壓是膝關節血腫的另一危險因素。彈力繃帶具有縱向加壓的作用，在維持膝關節穩定的同時，可以避免關節腔內的再次損傷及局部出血滲出。有研究報道，穿刺吸液后加壓包扎可以有效治療膝關節血腫[24]，但需要注意的是，必須給予髕上囊部位足夠、適當和均勻的壓力，太松不容易起到減輕膝關節血腫的效果，太緊則容易引起微血管末梢循環障礙等并發癥。而且在膝關節置換術后48 h內應用彈力繃帶加壓包扎可以減輕膝關節腔內出血，尤其是在術后幾小時內應用效果更加明顯[25]。CPM的概念主要在20世紀80年代被引入，起初研究發現CPM應用于兔的膝蓋上能促進軟骨愈合，后來CPM逐漸被用來恢復膝關節的活動度和預防關節粘連[26]。適當次數的CPM，還可以通過膝關節被動屈曲伸展運動，擠出膝關節腔內的積血，促進膝關節周圍微循環以及關節液的代謝和清除[27]。但本研究顯示，住院期間CPM次數>4次會增加膝關節血腫的風險。原因可能為：隨著CPM次數的增加，膝關節活動范圍增加，在術后短期膝關節損傷未完全恢復的情況下，過大的活動范圍可引起髕股關節和脛股關節內滑膜刺激、血管微循環破壞，促進膝關節血腫的形成[28]。止血帶的應用，對減少膝關節腔內出血和增加鏡下清晰度起到至關重要的作用。對于縫合傷口和松止血帶的時間，有研究表明，在膝關節置換術中，松止血帶后縫合傷口有利于減輕病人術后疼痛，加快術后功能恢復[29]。雖然關節鏡手術縫合傷口時間非常短，但本研究結果也表明，松止血帶前縫合傷口是關節鏡術后膝關節腔內血腫的獨立危險因素。止血帶雖然可以阻止術中出血，但是并不能阻止術后出血，在松開止血帶的瞬間，容易出現反應性充血[30]。松止血帶后縫合傷口，可以給予膝關節反應性充血的緩沖時間，并通過擠壓方式減輕膝關節積血的存留。而松止血帶前縫合傷口則會將松止血帶以后的充血滲血殘留于關節腔內。

本研究的局限性：①納入病例數較少，需要進一步增加樣本量來提高論證強度;②未對膝關節血腫的程度進行分級，不能進一步顯示各種因素與膝關節血腫程度的關系;③納入的影響因素較少，例如半月板損傷的位置、程度以及縫針的數量等影響因素未被納入研究，今后的研究方向應該是更多地觀察引起圍手術期膝關節血腫的其他因素。

綜上所述，手術時間延長、未使用彈力繃帶加壓、CPM次數>4次、松止血帶前縫合傷口是關節鏡治療半月板損傷圍手術期膝關節腔內血腫的獨立危險因素。建議關節鏡手術治療半月板損傷，應盡量縮短手術時間，在松開止血帶后縫合傷口，常規應用彈力繃帶加壓髕上囊，術后短期內CPM次數不宜>4次。

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（本文編輯 馬偉平）