后Pilon骨折診療新進(jìn)展

[摘要] 后Pilon骨折是累及后踝和內(nèi)踝的冠狀面骨折，具有獨(dú)特的解剖學(xué)基礎(chǔ)和損傷機(jī)制。在平時(shí)的診療工作中，后Pilon骨折容易與傳統(tǒng)的三踝骨折混淆。目前其影像學(xué)診斷及臨床分型主要依靠CT斷層掃描及三維成像。該病保守治療往往預(yù)后較差，但是如果診療計(jì)劃不完整，手術(shù)治療將會(huì)發(fā)生較多的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此需要在術(shù)前管理、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)體位、手術(shù)入路、固定順序及固定方式等方面進(jìn)行全面選擇。本文對(duì)后Pilon骨折的受傷機(jī)制、診斷分型、治療方式、并發(fā)癥及預(yù)后等進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 后Pilon骨折;踝骨折;診斷;治療;綜述

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.425 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號(hào)] 2096-5532（2021）01-0151-05

[ABSTRACT]A posterior pilon fracture is a type of coronal fracture involving the posterior and medial malleoli， with a unique anatomical basis and injury mechanism. In the usual diagnosis and treatment work， posterior pilon fractures are easily confu-sed with the conventional trimalleolar fractures. At present， its imaging diagnosis and clinical classification mainly rely on computed tomography and three-dimensional imaging. The conservative treatment often has a poor prognosis. However， the surgical treatment also leads to many long-term complications if the diagnosis and treatment plan is not comprehensive. Therefore， it is necessary to make a comprehensive decision on the preoperative management， timing of surgery， operative position， surgical approach， fixation sequence， and fixation mode. This article reviews the injury mechanism， diagnosis and classification， treatment modalities， complications， and prognosis of posterior pilon fractures.

[KEY WORDS]posterior Pilon fracture; ankle fractures; diagnosis; therapy; review

踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車(chē)構(gòu)成。脛骨的下關(guān)節(jié)面及內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面共同形成關(guān)節(jié)窩，容納距骨滑車(chē)[1]，脛骨遠(yuǎn)端后緣（包括脛骨遠(yuǎn)端腓切跡后側(cè)、脛骨后結(jié)節(jié)、踝溝、內(nèi)踝后丘）為后踝。踝關(guān)節(jié)的負(fù)荷與其關(guān)節(jié)面接觸面積的大小有關(guān)。內(nèi)、外踝與后踝共同組成一個(gè)“冂”形的結(jié)構(gòu)，聯(lián)合踝關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶，共同維護(hù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，尤其是后踝，其完美地限制了距骨后脫位[2]。隨著社會(huì)的快速發(fā)展及生活水平的不斷提高，人們的日常運(yùn)動(dòng)增加，踝關(guān)節(jié)扭傷及骨折的發(fā)生較為常見(jiàn)。波及負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折為Pilon骨折，其中后踝骨折線沿脛骨遠(yuǎn)端冠狀面延伸至內(nèi)踝后丘、常合并踝關(guān)節(jié)后脫位和踝關(guān)節(jié)軟骨面損傷者稱(chēng)為后Pilon骨折，其損傷機(jī)制不同于其他類(lèi)型的踝關(guān)節(jié)骨折，因而臨床診斷、分型及治療等方面均有其特點(diǎn)。本文主要就后Pilon骨折的受傷機(jī)制、診斷分型、治療方式、并發(fā)癥及預(yù)后等進(jìn)行綜述。

1 后Pilon骨折的概念及損傷機(jī)制

1.1 概念

2000年，HANSEN[3]提出了“后Pilon骨折”這一概念，即后Pilon骨折為垂直壓縮暴力結(jié)合或不結(jié)合扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。這類(lèi)骨折較易與踝關(guān)節(jié)骨折Lange-Hansen分型中涉及后踝骨折相混淆。SWITAJ等[4]研究顯示，累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折約占需要手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折的50%，而后Pilon骨折占20%。

1.2 損傷機(jī)制

后Pilon骨折是獨(dú)特的、獨(dú)立的踝關(guān)節(jié)骨折，累及后踝和內(nèi)踝的冠狀面，具有獨(dú)特的解剖學(xué)基礎(chǔ)和損傷機(jī)制[5]。脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)表面凹入，有突出的內(nèi)踝和外踝以及后唇，后唇的頂部是后脛腓韌帶的附著處。這種解剖結(jié)構(gòu)限制了距骨的后脫位，并成為后Pilon骨折的解剖基礎(chǔ)[2]。在交通事故或者高能量的摔傷中踝關(guān)節(jié)處于趾屈位置，而足與其位置相反，當(dāng)足外側(cè)緣接觸地面時(shí)，身體通過(guò)慣性將向前、向下和向外的力量傳遞給外踝和后踝，由于距骨及后踝的限制作用，引起外踝從前下至后上骨折，后踝出現(xiàn)冠狀面骨折[6]。如果踝關(guān)節(jié)及足底屈曲的角度小，后踝的碎骨折塊較大;反之，如果角度大，則碎骨折塊較小[6]。傳統(tǒng)扭傷所造成的后踝骨折常表現(xiàn)為Volkmann骨折[7]。后Pilon骨折后踝骨塊較大，因?yàn)檠芯匡@示后踝集中了垂直暴力和旋轉(zhuǎn)暴力，這就 是后Pilon骨折與傳統(tǒng)三踝骨折不同的地方[8]。WANG等[9]認(rèn)為，后Pilon骨折伴有不同程度的脛骨遠(yuǎn)端后端的粉碎、凹陷和不穩(wěn)定性。俞光榮等[10]提出，旋轉(zhuǎn)暴力及垂直暴力在受傷機(jī)制中所占的比重不同，引起的后Pilon骨折類(lèi)型也不盡相同。因旋轉(zhuǎn)暴力合并垂直暴力引起脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷，后踝骨折塊較大，嚴(yán)重者骨折線可以累及內(nèi)踝前丘合并下聯(lián)合韌帶損傷并伴有距骨后脫位。JAYATILAKA等[11]研究表明，累及后踝的骨折下脛腓后韌帶均有損傷。EVERS等[12]提出，后Pilon骨折常與下聯(lián)合韌帶損傷相關(guān)。從解剖學(xué)解釋?zhuān)合侣?lián)合韌帶起源于后踝，附著在外踝的后部，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)[13]。并且GARDNER等[14]認(rèn)為，骨性約束對(duì)維持踝關(guān)節(jié)榫眼的穩(wěn)定性是不夠的，韌帶的完整性是最重要的，因此韌帶損傷是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要考慮因素。綜上所述，后Pilon骨折引起后踝呈冠狀位劈裂，伴有距骨后脫位及下脛腓韌帶復(fù)雜性損傷，預(yù)后較差。

2 臨床診斷及分型

2.1 臨床診斷

目前通過(guò)詢問(wèn)受傷病史、體征及影像學(xué)檢查可確診后Pilon骨折，但是要注意與三踝骨折鑒別。影像學(xué)檢查中以X線檢查較為常見(jiàn)，SWITAJ等[4]研究發(fā)現(xiàn)，X線正位片中部分可顯示出內(nèi)踝“雙重輪廓影”，也可看到后踝的矢狀裂，在X線側(cè)位片上可發(fā)現(xiàn)后踝關(guān)節(jié)嵌頓。但是很多后Pilon骨折在X線正側(cè)位片上不能觀察到典型的上述影像，有研究提示可拍攝踝關(guān)節(jié)跖屈位X線片來(lái)顯示是否有距骨半脫位[15]。有很多學(xué)者提出，應(yīng)用X線評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)骨折是否累及后踝骨塊，其作用不明顯[16-18]。IRWIN等[19]和SUKUR等[20]建議，所有踝關(guān)節(jié)骨折伴后踝骨折均需進(jìn)行CT掃描檢查。因此，CT掃描對(duì)于確定后踝骨折的三維形態(tài)是必要的，這有助于確定手術(shù)方案[21]。而且目前研究中提出的大部分后Pilon骨折分型都是基于CT斷層掃描及三維成像技術(shù)。與普通X線平片相比，CT掃描可以觀察前、后、下脛腓韌帶是否完整[22]，觀察后踝骨折線累及的范圍、后踝骨塊嵌插及壓縮情況，為指導(dǎo)術(shù)前診斷、骨折分型、制定手術(shù)方案提供有力的影像學(xué)支持。GARDNER等[14]認(rèn)為，在評(píng)估踝關(guān)節(jié)骨折后是否穩(wěn)定時(shí)，只是通過(guò)骨質(zhì)損傷來(lái)判斷是不完全的，還要運(yùn)用MRI來(lái)評(píng)估踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶及骨間膜的損傷情況。但是相對(duì)于CT掃描，MRI花費(fèi)較高，檢查時(shí)間長(zhǎng)，而且不能評(píng)估后踝粉碎骨塊詳細(xì)情況。有研究表明，對(duì)于累及后踝的骨折類(lèi)型，CT掃描的靈敏度較MRI更高，且費(fèi)用更低[23]。因此，對(duì)于懷疑是后Pilon骨折的病人，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行CT掃描和三維立體成像。

2.2 臨床分型

目前對(duì)后Pilon骨折的臨床分型沒(méi)有完全統(tǒng)一。2005年，TOPLISS等[22]對(duì)126例Pilon骨折CT影像進(jìn)行描述，將其分為冠狀面和矢狀面兩個(gè)家族，在冠狀面家族5個(gè)分類(lèi)中的后裂型就是我們所說(shuō)的后Pilon骨折，占冠狀面家族的10%;并且作者提出，發(fā)生冠狀面家族類(lèi)型骨折與腳部撞擊時(shí)的姿態(tài)有關(guān)，也有可能與年齡的增長(zhǎng)引起脛骨后肌無(wú)力有關(guān)。2006年，HARAGUCHI等[24]對(duì)57例單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折合并后踝骨折的病人進(jìn)行CT斷層分析，將后踝骨折分為3型，其中中間伸展型就是后Pilon骨折，約占此次研究骨折總數(shù)的20%;并且作者提出，該類(lèi)型后踝骨折至少有兩個(gè)骨塊，部分骨塊甚至可累及整個(gè)內(nèi)踝，提醒臨床醫(yī)生在診斷時(shí)注意此類(lèi)骨折，應(yīng)運(yùn)用斷層CT協(xié)助診斷。2013年，KLAMMER等[25]對(duì)11例病人進(jìn)行分類(lèi)，其分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)主要以指導(dǎo)手術(shù)為前提，根據(jù)骨折線修正后Pilon骨折分型：Ⅰ型，后踝單一骨塊涉及內(nèi)踝后丘，可以單獨(dú)通過(guò)后外側(cè)入路處理;Ⅱ型，后踝骨折線累及內(nèi)踝后丘且后內(nèi)側(cè)骨塊呈粉碎狀，可輔助后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行復(fù)位及固定;Ⅲ型，后踝的骨折線累及內(nèi)踝前丘，并存在額外的前內(nèi)側(cè)碎片，需輔助內(nèi)側(cè)入路。2013年，俞光榮等[10]在TOPLISS和HARAGUCHI的基礎(chǔ)上提出CT斷層的俞光榮分型：Ⅰ型，后外側(cè)斜型骨折塊;Ⅱ型，單一的后側(cè)骨塊，骨折線可呈弧形或橫形，同時(shí)骨折線可延伸至內(nèi)踝后側(cè);Ⅲ型，后側(cè)骨塊分為后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)兩部分。并且該研究提出，如果CT顯示Volkmann骨塊邊緣存在壓縮、嵌插等，則提示存在垂直暴力，可認(rèn)為是Ⅰ型后Pilon骨折。但是，俞光榮分型未能說(shuō)明累及內(nèi)踝骨折塊如何分型。2017年，張建政等[26]通過(guò)對(duì)18例后Pilon骨折病人CT斷層及三維成像進(jìn)行分析，根據(jù)后踝、內(nèi)踝骨折特點(diǎn)提出AGH分型：Ⅰ型，后踝單一完整的骨塊;Ⅱ型，后踝骨塊沿矢狀面縱行劈裂，若后踝分為兩部分為Ⅱa型，若為粉碎性則為Ⅱb型;Ⅲ型，后踝骨折線累及至內(nèi)踝前丘，若內(nèi)踝前后丘完整則為Ⅲa型，若分離則為Ⅲb型。并且該研究根據(jù)其分型提出相應(yīng)手術(shù)入路。2020年，楊雨潤(rùn)等[27]對(duì)31例后Pilon骨折病人的CT掃描研究表明，所有的后Pilon骨折病人均存在累及脛骨腓切跡的后外側(cè)骨塊，關(guān)節(jié)面骨塊累及關(guān)節(jié)面的面積較小，骨折線通常位于冠狀面，該研究為手術(shù)入路及內(nèi)固定的選擇增加了參考標(biāo)準(zhǔn)。雖然目前存在較多臨床分型，但是仍沒(méi)有一種理想的分型來(lái)對(duì)后Pilon骨折的診斷、治療及預(yù)后判斷進(jìn)行指導(dǎo)。

3 治療

3.1 手術(shù)指征

無(wú)論何種類(lèi)型的關(guān)節(jié)骨折，解剖復(fù)位、可靠的固定和早期的功能鍛煉都被認(rèn)為是手術(shù)治療的基礎(chǔ)[28]。有研究表明，對(duì)于累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%以上的后Pilon骨折，手術(shù)治療是首選方案[29]。但是也有學(xué)者認(rèn)為，后Pilon骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面10%以上，或存在踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)的情況，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[30]。KLAMMER等[25]提出，為了恢復(fù)后下脛腓骨韌帶的功能，并避免慢性后內(nèi)側(cè)半脫位，不論后踝骨塊大小均應(yīng)進(jìn)行切開(kāi)內(nèi)固定。因此，對(duì)于確診的后Pilon骨折，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療更有利于病人的預(yù)后。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇需要根據(jù)骨折類(lèi)型決定。若為開(kāi)放性后Pilon骨折，則需要行急診清創(chuàng)+外固定，后期行內(nèi)固定 治療。若為閉合性后Pilon骨折，理想的手術(shù)時(shí)機(jī)為腫脹及水泡出現(xiàn)前，但是大多數(shù)后Pilon骨折病人，由于在受傷后受各種因素的影響，不能夠在受傷部位軟組織腫脹前進(jìn)行手術(shù)治療。LIU等[31]將局部出現(xiàn)腫脹、瘀斑及水泡稱(chēng)為“潛在性開(kāi)放骨折”。因此，目前臨床常用的手術(shù)時(shí)機(jī)為等待踝關(guān)節(jié)周?chē)[脹消失、水泡減少、皮膚出現(xiàn)“皮紋征”。此外，還要考慮病人本人是否合并其他基礎(chǔ)疾病，是否具備手術(shù)條件。有學(xué)者認(rèn)為，在病人狀況和資源允許的情況下，應(yīng)在骨折后12 h內(nèi)進(jìn)行早期固定[32]。也有學(xué)者認(rèn)為，在條件允許的情況下可以先急診固定腓骨，恢復(fù)大體的高度，等待后期固定脛骨遠(yuǎn)端。

3.3 手術(shù)體位

對(duì)于手術(shù)體位，一般選擇仰臥位、俯臥位或兩種體位聯(lián)合先后使用。根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果決定需要處理的骨塊，若應(yīng)用仰臥位，需要將患側(cè)臀部及下肢墊高，應(yīng)用后外側(cè)入路處理腓骨及后外側(cè)骨塊。若應(yīng)用俯臥位可將患側(cè)踝關(guān)節(jié)懸空，利用重力的作用，使得距骨前移，為復(fù)位后側(cè)骨塊提供空間[30]。馮彥江等[33]研究表明，俯臥位下治療后Pilon骨折能夠在直視下復(fù)位骨塊，方便鋼板置入，可有效避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.4 手術(shù)入路

目前，后Pilon骨折手術(shù)治療有后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路和后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路等。因脛骨后段骨折碎片及組織嵌頓較為常見(jiàn)[34]，且復(fù)位過(guò)程需要清晰的手術(shù)視野和最小的手術(shù)創(chuàng)傷，故需要選擇合適的切口和入路。

3.4.1 后外側(cè)入路 于跟腱外側(cè)緣與腓骨后緣的中線行縱切口，遠(yuǎn)端切口向前彎曲，切口可根據(jù)需要任意方向延伸。切口時(shí)需注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。通過(guò)腓骨長(zhǎng)短肌-拇長(zhǎng)伸肌間隙顯露腓骨斷端，通過(guò)腓骨長(zhǎng)短肌-踇長(zhǎng)屈肌間隙顯露后踝骨折情況及關(guān)節(jié)囊。可以首先用克氏針臨時(shí)固定腓骨或直接用鋼板固定，穩(wěn)定外踝后，在直視下探查后踝骨折斷端及關(guān)節(jié)囊，應(yīng)用適當(dāng)器械復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，若存在<2 mm的游離體可根據(jù)情況去除，復(fù)位后踝應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中行C型臂X線透視，觀察關(guān)節(jié)面平整后用鋼板或螺釘固定。

3.4.2 后內(nèi)側(cè)入路 于跟腱內(nèi)側(cè)緣和脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣中線行縱切口（為了穩(wěn)定內(nèi)踝骨塊也可以行弧形切口），根據(jù)術(shù)前CT影像顯示累及后踝范圍決定切口長(zhǎng)度。逐層切開(kāi)皮膚、皮下軟組織，打開(kāi)屈肌支撐帶，避免損傷脛骨后段肌腱鞘。牽開(kāi)脛后肌腱及趾長(zhǎng)屈肌腱，注意保護(hù)隱神經(jīng)及脛后動(dòng)靜脈。顯露后踝內(nèi)側(cè)骨塊，復(fù)位壓縮的關(guān)節(jié)面，用克氏針復(fù)位后踝骨塊，行C型臂X線透視，觀察關(guān)節(jié)面平整后植入支撐鋼板固定。

3.4.3 其他入路 后外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路目前適用于Klammer Ⅲ型骨折。也有文獻(xiàn)報(bào)道采用前外側(cè)入路治療后Pilon骨折[35]，但是其與后內(nèi)側(cè)入路相比，無(wú)論在需要打開(kāi)的解剖結(jié)構(gòu)還是在預(yù)后等方面都存在較大的劣勢(shì)。余光榮等[10]采用后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療后Pilon骨折，均得到滿意結(jié)果。CHAPARRO等[36]提出一種改良的后內(nèi)側(cè)入路，認(rèn)為充分暴露脛骨內(nèi)側(cè)后緣可以直接減少后內(nèi)側(cè)骨塊，而后內(nèi)側(cè)骨塊是后Plion骨折的關(guān)鍵形態(tài)學(xué)成分。張欽明等[37]研究表明，延長(zhǎng)改良擴(kuò)大后內(nèi)側(cè)入路較后外側(cè)入路能夠提供更好的手術(shù)視野，可在直視下進(jìn)行復(fù)位，縮短手術(shù)時(shí)間，提高復(fù)位質(zhì)量。

對(duì)于每一種入路，目前都有相應(yīng)的文獻(xiàn)支持，因此臨床醫(yī)師還是要根據(jù)術(shù)前CT影像結(jié)果并結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)選擇適宜的手術(shù)入路。

3.5 固定方式

后Pilon骨折的固定方式爭(zhēng)議較大。后踝骨塊較小時(shí)可以用螺釘固定[30]。既往后踝骨折塊經(jīng)由前向后空心拉力螺釘固定，但是該種固定方式在踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)不能夠抵抗其剪切應(yīng)力，容易發(fā)生內(nèi)固定失效和骨塊移動(dòng)[38]。俞光榮等[10]建議后Pilon骨折應(yīng)用鋼板固定。WANG等[9]建議采用橫向螺釘固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊，以避免引起脛后肌腱激惹，而對(duì)于粉碎的后Pilon骨折則采用后正中支撐鋼板固定后踝內(nèi)外側(cè)骨塊。KLAMMER等[25]建議應(yīng)用2枚小的支撐鋼板分別固定后踝內(nèi)外側(cè)骨塊。而我國(guó)有學(xué)者應(yīng)用微型鋼板來(lái)固定后Pilon骨折中的后踝骨塊，并且獲得滿意的預(yù)后[39]。ANWAR等[40]研究結(jié)果顯示，接骨板固定的微動(dòng)量是由前向后螺釘固定的1/23，是由后向前螺釘固定的1/16。但是無(wú)論應(yīng)用何種內(nèi)固定材料，均需要根據(jù)后踝骨塊的大小進(jìn)行選擇。

3.6 固定順序

對(duì)于后Pilon骨折的復(fù)位順序，ROUHANI等[41]提出手術(shù)順序從固定腓骨開(kāi)始。但是有學(xué)者提出先復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，再?gòu)?fù)位后外側(cè)骨塊、后內(nèi)側(cè)骨塊、外踝骨折塊，最后復(fù)位內(nèi)踝骨折塊[42]。也有學(xué)者提出可以根據(jù)腓骨骨折高度來(lái)決定復(fù)位順序，若為合并外踝骨折，先復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面再?gòu)?fù)位后踝、外踝、內(nèi)踝骨折;若為腓骨干骨折，先復(fù)位塌陷骨塊，再?gòu)?fù)位后踝、內(nèi)踝骨折，最后復(fù)位腓骨骨折，并且檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性[33]。 為方便復(fù)位，馮彥江等[43]提出部分切斷下脛腓后淺層韌帶來(lái)復(fù)位踝關(guān)節(jié)骨折中的后踝骨塊。

4 并發(fā)癥及預(yù)后

對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的骨折，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及早期的功能鍛煉是預(yù)防并發(fā)癥產(chǎn)生的關(guān)鍵因素。后Pilon骨折長(zhǎng)期預(yù)后往往較差，而且踝關(guān)節(jié)退變風(fēng)險(xiǎn)較高，這可能與手術(shù)復(fù)位和骨折粉碎、關(guān)節(jié)面壓縮程度等因素相關(guān)[44]。后Pilon骨折的并發(fā)癥可以分為近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥主要是切口感染。俞光榮等[10]報(bào)道的16例病人中就有1例發(fā)生淺表切口感染。因此，對(duì)于手術(shù)切口的管理，臨床醫(yī)師需要考慮術(shù)前的血糖控制、軟組織消腫、局部皮膚清潔、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作和術(shù)后及時(shí)換藥等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退變、神經(jīng)損傷及肌腱激惹等。由于后Pilon骨折累及關(guān)節(jié)面，因此解剖復(fù)位為其治療的首要原則。有研究表明，復(fù)位后脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)表面的殘留臺(tái)階 不應(yīng)超過(guò)1 mm[28]。若復(fù)位后殘留臺(tái)階較大，后期引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及踝關(guān)節(jié)退變的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)相應(yīng)增加。出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀可能由于術(shù)中對(duì)于腓腸神經(jīng)的牽拉或內(nèi)固定物放置不合適引起激惹癥狀，可口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物或骨折愈合后取出內(nèi)固定物。內(nèi)固定物放置不合適，也可以引起肌腱激惹。AMOROSA等[45]報(bào)道了15例后Pilon骨折病人，有1/3出現(xiàn)腓骨長(zhǎng)短肌腱激惹，1例出現(xiàn)脛后肌腱激惹。為減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，臨床醫(yī)師不僅要在手術(shù)技術(shù)方面更加完善，而且在術(shù)后的康復(fù)鍛煉中也要給予病人積極的指導(dǎo)。一項(xiàng)包括110例不穩(wěn)定踝部骨折病人的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，接受手術(shù)治療后，早期（2周）踝關(guān)節(jié)負(fù)重和運(yùn)動(dòng)鍛煉可以改善踝關(guān)節(jié)的功能預(yù)后，而不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率[46]。還有臨床研究表明，后Pilon骨折術(shù)后早期負(fù)重不僅能夠改善踝關(guān)節(jié)功能的預(yù)后，還能促進(jìn)骨折愈合[47]。

綜上所述，后Pilon骨折是一種特殊類(lèi)型的踝關(guān)節(jié)骨折，其受傷機(jī)制除存在旋轉(zhuǎn)暴力外還結(jié)合部分垂直暴力。目前其臨床分型較多，但是都存在不足。對(duì)于手術(shù)入路、固定順序、固定方式等也都存在爭(zhēng)議。無(wú)論選擇哪種手術(shù)方案，都應(yīng)根據(jù)病人具體情況，制定個(gè)性化的手術(shù)方案。相信隨著大量臨床醫(yī)師對(duì)此種骨折了解的深入，在不遠(yuǎn)的將來(lái)會(huì)制定出相對(duì)完整的后Pilon骨折診療方案。

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（本文編輯 馬偉平）