自發(fā)性腦脊液鼻漏瘺口定位與內鏡手術21例分析

[摘要] 目的 探討自發(fā)性腦脊液鼻漏的瘺口定位診斷方法及內鏡手術治療策略。

方法 回顧性分析21例自發(fā)性腦脊液鼻漏病人的臨床資料。21例病人均術前應用CT及MRI檢查確定瘺口位置，采用經鼻入路神經內鏡手術修補腦脊液鼻漏。

結果 應用不同體位的CT及MRI T2加權像檢查，術前20例成功定位瘺口位置，經手術驗證位置準確。術后隨訪 3個月～3年，19例治愈，2例復發(fā)，復發(fā)病例經二次手術后治愈，無手術并發(fā)癥。

結論

不同體位的顱底CT和顱腦MRI T2加權像檢查具有簡便、準確、無創(chuàng)等優(yōu)點，可作為腦脊液鼻漏瘺口定位診斷的重要參考;經鼻神經內鏡手術用自體筋膜和組織修復瘺口是有效的治療方法。

[關鍵詞] 腦脊液鼻漏;瘺口;診斷;體層攝影術，X線計算機;磁共振成像;神經內窺鏡檢查

[中圖分類號] R765.24;R651

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）03-0427-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.027

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200821.1601.004.html;2020-08-24 10：15：57

FISTULA LOCALIZATION AND ENDOSCOPIC SURGERY FOR SPONTANEOUS CEREBROSPINAL FLUID RHINORRHEA： AN ANALYSIS OF 21 CASES

CAO Zhigang， YANG Fengyu， ZHANG Jinwu， CHENG Dekui， LI Ziji， LIU Wei

（Department of Neurosurgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the diagnosis methods for fistula localization and treatment strategy for endoscopic surgery in the treatment of spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea.

Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 21 patients with spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea. All 21 patients underwent computed tomography （CT） and magnetic resonance imaging （MRI） examinations before surgery to determine the location of fistula orifice， and cerebrospinal fluid rhinorrhea was repaired by neuroendoscopy through the transnasal approach.

Results CT and T2-weighted MRI examinations in different body positions were performed， and the position of fistula orifice was successfully determined for 20 patients， which was verified by surgery. The patients were followed up for 3 months to 3 years after surgery， and of all patients， 19 were cured and 2 experienced recurrence and were cured after the second surgery. No surgical complications were observed.

Conclusion

Skull-base CT and T2-weighted brain MRI in different body positions are simple， accurate， and noninvasive and can be used as an important reference for the localization of fistula orifice in patients with cerebrospinal fluid rhinorrhea. Transnasal neuroendoscopy using autologous fascia and tissue is an effective method to repair fistula orifice.

[KEY WORDS]cerebrospinal fluid rhinorrhea; fistula location; diagnosis; tomography， X-ray computed; magnetic resonance imaging; neuroendoscopy

自發(fā)性腦脊液鼻漏臨床少見，其定性診斷容易，但依據目前影像學檢查準確確定瘺口位置對于神經外科醫(yī)生仍具有挑戰(zhàn)。在治療上，隨著臨床經驗的不斷增加和顱底重建技術的進步，經鼻內鏡手術已經成為治療腦脊液鼻漏的首選治療方法，其有效性和安全性逐步提高。本研究創(chuàng)新性地應用不同體位的顱底CT和MRI T2加權像檢查來定位瘺口位置，以期為自發(fā)性腦脊液鼻漏術前的瘺口定位診斷提供新的參考，并探討經鼻神經內鏡下腦脊液漏修補的手術策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2019年1月在青島大學附屬醫(yī)院行手術治療的21例自發(fā)性腦脊液鼻漏病人的病歷資料。21例病人中，男性8例，女性13例;年齡32～70 歲，平均（50.9±10.4）歲;體質量指數（BMI）高于24 kg/m2者16例（76.2%）。21例病人的發(fā)病時間為2個月～10年;最常見的癥狀是鼻腔間斷流液（100%），10例（48%）病人有發(fā)熱、腦膜炎表現，9例（43%）病人有頭痛表現，5例（24%）病人有惡心嘔吐表現。

1.2 檢查方法

本組21例病人均行鼻腔漏出液糖定量檢測，用無菌試管收集鼻腔漏出液，應用實驗室生化檢查和糖試紙兩種檢測方法鑒別鼻腔黏液和腦脊液（漏出液較多易留取標本者予以生化檢查，漏出液較少者應用糖試紙檢查）。所有病人術前在腦脊液漏活動期進行了不同體位（仰臥位和俯臥位）的顱底高分辨率CT及MRI T2加權像檢查，檢查前要求病人平臥位大于1 h以減少腦脊液的漏出。

1.3 手術方法

術前3 d應用氯霉素滴眼液滴鼻，術前1 d清理鼻腔，剪鼻毛。應用30°、4 mm直徑硬性神經內鏡在氣管插管全麻下手術。麻醉生效后先取大腿外側筋膜、肌肉、脂肪備用。一般剪取筋膜直徑約3 cm，預備必要時兩層覆蓋瘺口。鼻部常規(guī)消毒鋪無菌巾，碘附液消毒雙側鼻腔，以1 g/L腎上腺素鹽水腦棉收縮右側鼻腔黏膜。在神經內鏡下切開鼻中隔黏膜，制作帶蒂鼻中隔黏膜瓣，磨除犁狀骨根部，打開蝶竇前壁，瘺口在篩竇的，由前向后依次開放前組篩竇、后組篩竇。根據術前定位的瘺口位置，磨除相應骨性中隔。在竇內黏膜外仔細觀察，大多可見局部黏膜水腫及局部隆起，確定大體位置后，仔細切除相應區(qū)域的鼻竇黏膜，確定瘺口大小及內容物。瘺口確定后，用磨鉆將瘺口骨質部分磨除，露出新鮮創(chuàng)面以利于分離硬膜外間隙，清除瘺口的炎性粘連及軟組織新鮮創(chuàng)面，不用擔心此時的腦脊液漏，取脂肪及肌肉用可吸收縫線縫合制成浴缸塞子形狀，填入顱底骨質缺損內，仔細將縫線拉緊，使脂肪和肌肉從顱內緊緊壓在瘺口處。用大腿留取的筋膜覆蓋瘺口，用生物蛋白膠封閉筋膜周圍，再用帶蒂的鼻中隔黏膜瓣覆蓋在闊筋膜外，再次用生物蛋白膠及明膠海綿加固，鼻腔內以碘仿紗條填塞。術后置腰大池外引流，每天控制引流量約200 mL，持續(xù)1周。術后2周取出碘仿紗條，靜脈應用廣譜抗生素至少3 d預防感染，術后保持平臥位1周。

2 結" 果

本組21例病人CT檢查均可見不同程度的顱底骨質缺損，但無法準確判定瘺口位置，16例病人通過仰臥位或俯臥位CT上竇腔內的液平面及經過骨質缺損位置連續(xù)的液體漏出影，確定了瘺口的位置（圖1）。14例病人利用MRI T2加權像上腦脊液的高亮信號及腦膜腦膨出確定了瘺口的位置（圖2）。CT和MRI成功定位20例病人的瘺口位置，且與術中探查的位置相符;另外1例通過內鏡手術探查最終確定了瘺口位置。CT和MRI檢出的瘺口中，位于蝶竇10例（47.6%），篩板8例（42.9%），斜坡2例（9.5%）。3例病人發(fā)現合并空蝶鞍。

術后隨訪3個月～3年，21例病人中，19例治愈，2例復發(fā)，經二次手術后治愈。一次手術閉合成功率為90.5%，二次手術閉合成功率為100%。本組均未發(fā)生手術并發(fā)癥。

3 討" 論

腦脊液鼻漏按病因可分為外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性3類。其中顱腦外傷是腦脊液鼻漏最常見的原因，約占80%;其次為鼻竇和顱底手術造成的醫(yī)源性損傷，約占16%;只有3%～4%的腦脊液鼻漏是自發(fā)性的[1-3]。自發(fā)性腦脊液鼻漏臨床少見，但其發(fā)病率正在不斷升高。其起病隱匿，并發(fā)腦膜炎的風險高[4]，嚴重時可危及生命。在本研究病例中，有48%的病人曾出現急性腦膜炎。因此，對自發(fā)性腦脊液鼻漏瘺口位置的準確判斷和有效治療也是神經外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

自發(fā)性腦脊液鼻漏的病因目前尚不很清楚[5]。RICE[6]認為，自發(fā)性腦脊液鼻漏發(fā)病機制復雜，病因不明。但自發(fā)性腦脊液鼻漏與女性、肥胖（80%的病人）、顱內壓升高（40%的病人）和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA，43%的病人）之間存在明顯的關聯[7-8]。本組中76.2%的病人有BMI的增高，和上述報道的數據相近。病人通常以女性居多，本組62.0%的病人為女性。因部分自發(fā)性腦脊液鼻漏病人存在原發(fā)性的顱內壓增高，故應用藥物治療降低顱內壓，可作為圍手術期的輔助治療。國外曾有研究報道，使用乙酰唑胺治療自發(fā)性腦脊液鼻漏，使31.3%的病人避免了手術[9]。

病人的臨床表現是診斷自發(fā)性腦脊液鼻漏的重要依據。在定性診斷中，鼻腔漏出液需與鼻腔黏膜分泌的液體相鑒別。漏出液的實驗室檢查方法包括環(huán)征法、葡萄糖定量檢測以及β-2轉鐵蛋白檢查等。葡萄糖定量檢測是快速診斷腦脊液漏的一種選擇，本研究應用實驗室生化檢查和糖試紙兩種檢測方法鑒別鼻腔黏液和腦脊液。β-2轉鐵蛋白是一種糖蛋白，存在于腦脊液中，但在鼻分泌物或周圍組織中檢測不到，因此可作為腦脊液漏出的標志，是目前定性診斷的最佳方法[10]。但由于檢測手段限制，臨床上開展較少。

準確判斷瘺口位置仍是目前手術治療腦脊液鼻病人，男，34歲，反復鼻腔流液4個月。A和B為鼻漏暫停期間的CT表現，紅色箭頭示疑似多處骨質不連續(xù)，鼻竇腔內未見明顯異常;C和D為鼻漏活動期仰臥和俯臥位的CT表現，黃色箭頭示篩竇、蝶竇內軟組織影，可見竇腔內的多個液平面，紅色箭頭示可疑的斜坡缺損處有連續(xù)的軟組織影通過。

病人，女，42歲，無明顯誘因鼻腔流液8個月。MRI T2加權像為冠狀位，黃色箭頭示高亮液體信號從左側篩竇沿黏膜下延伸到右側蝶竇，篩竇內見腦膜腦膨出，提示了瘺口位置。

漏的關鍵。不能準確定位瘺口位置則會導致手術失敗[11]。有研究表明，最常見的前顱底滲漏部位是篩板和蝶竇[12]，本組瘺口位于蝶竇10例（47.6%），篩板8例（42.9%），斜坡2例（9.5%）。

腦脊液鼻漏的瘺口定位診斷方法多，常用的有鼻內鏡檢查、高分辨率CT（HRCT）、MRI、CT腦池造影（CTC）、MR腦池造影（MRC）以及鞘內熒光造影等[10]，但仍有部分病例定位困難，特別是自發(fā)性腦脊液漏的病例常為間斷性漏液（原因可能與體位、顱內壓、流量有關），在漏液暫停間期，上述檢查常不能準確發(fā)現瘺口。有研究指出，HRCT對顱底骨質缺損的診斷靈敏度和特異度為44%～100%，基于簡便、準確性及低成本，目前定位的最佳方式仍是HRCT[10]。但對于多處可疑的顱底骨質缺損，特別是在漏液暫停期間，單純平臥位的CT檢查常不能準確判定瘺口的位置[13]。本組病例選擇在病人鼻漏的活動期進行CT檢查，檢查前要求病人平臥位大于1 h，以減少腦脊液的漏出。并采用不同體位的CT檢查（仰臥位和俯臥位），竇腔內可見明顯的液平面及經過骨質缺損位置連續(xù)的液體漏出影，通過不同體位的對比印證，最終確定了16例病人的瘺口位置。5例病人未能明確定位診斷，考慮原因為：①病人瘺口小，漏液流量較低;②檢查前未能嚴格臥床，活動后鼻腔大量漏液導致鼻竇內無液平;③病人瘺口常有暫時性關閉可能。MRI檢查也是常用的診斷方法，在鼻漏活動期，可以通過腦脊液在T2加權像上固有的高亮信號及腦膜腦膨出的存在來確認是否有漏出和定位瘺口位置，對于一些CT定位診斷困難的病例，T2加權像對瘺口的診斷常有重要的提示。有研究通過術前個體化MRI檢查方法（如改變體位或壓迫雙側頸靜脈等）成功定位了病人腦脊液鼻漏瘺口的位置[14]。應用此方法，本組也成功確定了14例病人瘺口位置，其中8例發(fā)現腦膜腦膨出。MRI另一個優(yōu)勢是可以識別空蝶鞍，有研究結果表明，空蝶鞍和自發(fā)性腦脊液漏之間存在關聯，本組3例（14.2%）病人檢測到空蝶鞍。另外，在需要排除顱內病變時，則應在CT掃描后再進行MRI檢查。MRC檢查也是一種常見診斷方法，SHETTY等[15]認為，對于CT檢查陰性或可疑的病例，應進一步行MRC檢查。CTC對間歇性或小的瘺口發(fā)現率較低，故只有當上述方法均不能明確診斷時才考慮CTC檢查[16-17]。

自發(fā)性腦脊液鼻漏保守治療成功率很低，且容易并發(fā)顱內感染，如一般情況允許，基礎性病因或急性感染得到控制后，應爭取盡早行手術治療。神經內鏡手術具有創(chuàng)傷小、視野顯露充分、定位準確、修補成功率高等優(yōu)點[18]。目前經鼻內鏡手術修復瘺口已經成為該病最有效的治療方法，有文獻報道其修復成功率為25%～95%[19]。國外有系統回顧研究總結內鏡手術修補成功率初次修復為90%，二次修復為97%[1]。本組病例全部采用經鼻內鏡下手術修補瘺口，初次手術成功率為90.5%，二次手術成功率為100%。

術中修補的材料主要分為自體組織和非自體組織兩大類。自體組織有肌肉、脂肪、闊筋膜、骨膜、鼻黏膜、自體骨片及帶蒂鼻甲黏膜瓣等[20-22]。非自體組織有人工硬腦膜、明膠海綿、醫(yī)用生物膠等，羥基磷灰石骨水泥（HAC）也可用于顱底修復。在臨床應用中未明確證實哪一種材料修補效果更好，因此它們在臨床中均有應用[23]，最常見的是采用多層材料修復，修復的層數在很大程度上取決于顱底缺損的大小[7]。本組病例應用多層材料進行修復，主要應用鼻中隔帶蒂黏膜瓣、大腿闊筋膜、肌肉、脂肪等自體組織材料和生物蛋白膠、明膠海綿等非自體組織材料。術中取脂肪及肌肉縫合制成浴缸塞子的形狀，填入骨質缺損內，拉緊縫線使脂肪和肌肉從顱內緊緊壓在瘺口處，即可像浴缸塞子一樣在上方腦脊液壓力下形成緊密封堵，再用大腿筋膜覆蓋瘺口，帶蒂的鼻中隔黏膜瓣覆蓋在闊筋膜外，以生物蛋白膠加固，鼻腔內用碘仿紗條填塞[24]。術后取得了良好的修補效果。

腰椎引流在自發(fā)性腦脊液鼻漏病人治療中的使用仍存在爭議[25-29]。一些作者贊成所有自發(fā)性腦脊液鼻漏的病例均在術后應用腰椎引流，因為有時顱內壓的升高可能會對新修復的顱底缺損施加額外壓力并損害修復效果[30]。腰椎引流管的另一個作用是可在術中使用熒光素[31]，以利于內鏡定位腦脊液漏的部位。

自發(fā)性腦脊液鼻漏的診斷和治療仍面臨挑戰(zhàn)。我們認為在病人的鼻漏發(fā)生期間，不同體位的顱底CT和MRI T2加權像檢查，可作為瘺口定位診斷的重要參考。經鼻神經內鏡手術用自體筋膜和組織修復瘺口是有效的治療方法。

[參考文獻]

[1]PSALTIS A J， SCHLOSSER R J， BANKS C A， et al. A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks[J]." Otolaryngol-Head Neck Surg： Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg， 2012，147（2）：196-203.

[2]ENGLHARD A S， VOLGGER V， LEUNIG A， et al. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks： management of 24 patients over 11 years[J]." Eur Arch Otorhinolaryngol， 2018，275（10）：2487-2494.

[3]GONEN L， HANDZEL O， SHIMONY N， et al. Surgical management of spontaneous cerebrospinal fluid leakage through temporal bone defects： case series and review of the literature[J]." Neurosurgical Review， 2016，39（1）：141-150.

[4]SONG X， WANG D， SUN X， et al. Endoscopic repairs of sinonasal cerebrospinal leaks： outcome and prognostic factors[J]." J Craniofac Surg， 2018，29（1）：182-187.

[5]MIKAYILLI M， HASANOV T， OTLUOGLU G D， et al. Spontaneous idiopathic cerebrospinal fluid rhinorrhea[J]." J Craniofac Surg， 2019，30（7）：2265-2267.

[6]RICE D H. Cerebrospinal fluid rhinorrhea： diagnosis and treatment[J]." Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg， 2003，11（1）：19-22.

[7]LOBO B C， BAUMANIS M M， NELSON R F. Surgical repair of spontaneous cerebrospinal fluid （CSF） leaks： a systematic review[J]." Laryngoscope Investig Otolaryngol， 2017，2（5）：215-224.

[8]QUATRE R， ATTYE A， RIGHINI C A， et al. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea： association with body weight and imaging data[J]." J Neurol Surg Part B Skull Base， 2017，78（5）：419-424.

[9]TILAK A M， KOEHN H， MATTOS J， et al. Preoperative management of spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea with acetazolamide[J]." Int Forum Allergy Rhinol， 2019，9（3）：265-269.

[10]OAKLEY G M， ALT J A， SCHLOSSER R J， et al. Diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhea： an evidence-based review with recommendations[J]." International Forum of Allergy amp; Rhinology， 2016，6（1）：8-16.

[11]WISE S K， HARVEY R J， NEAL J G， et al. Factors contri-

buting to failure in endoscopic skull base defect repair[J]." Am J Rhinol Allergy， 2009，23（2）：185-191.

[12]CHAABAN M R， ILLING E， RILEY K O， et al. Sponta-

neous cerebrospinal fluid leak repair： a five-year prospective evaluation[J]." The Laryngoscope， 2014，124（1）：70-75.

[13]REDDY M， BAUGNON K. Imaging of cerebrospinal fluid rhinorrhea and otorrhea[J]." Radiol Clin N Am， 2017，55（1）：167-187.

[14]梅文忠，林志雄，方哲明，等. MRI T2加權像在腦脊液鼻漏中的應用[J]." 中華神經外科雜志， 2008，24（9）：686-688.

[15]SHETTY P G， SHROFF M M， FATTERPEKAR G M， et al. A retrospective analysis of spontaneous sphenoid sinus fistula： MR and CT findings[J]." Am J Neuroradiol， 2000，21（2）：337-342.

[16]VIMALA L R， JASPER A， IRODI A. Non-invasive and minimally invasive imaging evaluation of CSF rhinorrhoea-a retrospective study with review of literature[J]." Pol J Radiol， 2016，81：80-85.

[17]LIPSCHITZ N， HAZENFIFIELD J M， BREEN JT， et al. Laboratory testing and imaging in the evaluation of cranial cerebrospinal fluid leaks and encephaloceles[J]." CurrOpin Otola-

ryngol Head Neck Surg， 2019，27：339-343.

[18]畢智勇，陳震，劉健，等. 經鼻內鏡手術治療腦脊液鼻漏[J]." 中國現代神經疾病雜志， 2019，19（4）：244-249.

[19]SCHLOSSER R J， WILENSKY E M， GRDY M S， et al. Cerebrospinal fluid pressure monitoring after repair of cerebrospinal fluid leaks[J]." Otolaryngol Head Neck Surg， 2004，130（4）：443-448.

[20]YADAV Y R， PARIHAR V， JANAKIRRAM N， et al. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea[J]." Asian J Neurosurg， 2016，11（3）：183-193.

[21]WOODWORTH B A， PRINCE A， CHIU A G， et al. Sponta-

neous CSF leaks： a paradigm for definitive repair and management of intracranial hypertension[J]." Otolaryngol Head Neck Surg， 2008，138（6）：715-720.

[22]SIGLER A C， D′ANZA B， LOBO B C， et al. Endoscopic skull base reconstruction： an evolution of materials and met-

hods[J]." Otolaryngol Clin North Am， 2017，50（3）：643-653.

[23]PRICKETT K K， WISE S K， DELGAUDIO J M. Choice of graft material and postoperative healing in endoscopic repair of cerebrospinal fluid leak[J]." Arch Otolaryngol" Head Neck Surg， 2011，137（5）：457-461.

[24]MANJUBASHINI D， KIRAN M， AKSHAYA S， et al. Intrasphenoidal encephalocele with spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea in idiopathic intracranial hypertension： need for clarity in terminology and imaging delineation[J]." World Neurosurgery， 2019，132：129-133.

[25]ZWAGERMAN N T， WANG E W， SHIN S S， et al. Does lumbar drainage reduce postoperative cerebrospinal fluid leak after endoscopic endonasal skull base surgery？ A prospective， randomized controlled trial[J]." J Neurosurg， 2018（1）：1-7.

[26]STOKKEN J， RECINOS P F， WOODARD T， et al. The uti-

lity of lumbar drains in modern endoscopic skull base surgery[J]." Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg， 2015，23（1）：78-82.

[27]VILLWOCK J A， VILLWOCK M R， DESHAIES E M， et al. Clinical and economic impact of time from admission for CSF rhinorrhea to surgical repair[J]." Laryngoscope， 2019，129（3）：539-543.

[28]HARVEY R J， PARMAR P， SACKS R， et al." Endoscopic skull base reconstruction of large dural defects： a systematic review of published evidence[J]." Laryngoscope， 2012，122（2）：452-459.

[29]JIANG Z Y， MCLEAN C， PEREZ C， et al. Surgical outcomes and postoperative management in spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea[J]." J Neurol Surg B Skull Base， 2018，79（2）：193-199.

[30]WISE S K， SCHLOSSER R J. Evaluation of spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks[J]." Current Opinion in Otolaryngology amp; Head and Neck Surgery， 2007，15（1）：28-34.

[31]SETH R， RAJASEKARAN K， BENNINGER M S， et al. The utility of intrathecal fluorescein in cerebrospinal fluid leak repair[J]." Otolaryngol Head Neck Surg， 2010，143（5）：626-632.

（本文編輯 馬偉平）